Orientações ao Prescritor

• Definir gravidade e sistemas acometidos; [cms-watermark]
• Avaliar necessidade terapêutica em internação hospitalar com uso de imunossupressores e sintomáticos; [cms-watermark]
  
• Manifestações mais graves, como renais, neurológicas ou hematológicas, serão discutidas em abordagens específicas, em razão das particularidades inerentes a cada uma delas;
  
• Alvo terapêutico ( treat-to-target ): Remissão (SLEDAI = 0, em uso de Hidroxicloroquina e sem corticoide); se não for possível atingir a remissão, tolera-se a baixa atividade de doença (SLEDAI ≤ 4, em uso de Hidroxicloroquina , corticoide ≤ 5 mg/dia de Prednisona ou equivalente, e imunossupressores em dose estável);
  
• A primeira linha de tratamento é a Hidroxicloroquina , além da corticoterapia. Em casos refratários, tem-se Metotrexato , Azatioprina , Micofenolato de mofetila e Belimumabe . Para casos refratários, especialmente com acometimento cutâneo mais proeminente, pode-se considerar o uso de Anifrolumabe ;
• Cuidados com o uso da Hidroxicloroquina:
  • Deve ser realizada avaliação oftalmológica com fundo de olho no início do tratamento, seguido de tomografia de coerência óptica com domínio espectral e campimetria anual após 5 anos de uso em razão do risco de maculopatia irreversível;
  • Fatores de risco para maculopatia incluem:
    
    • Tempo prolongado de uso (> 5 anos);
    • Doses > 5 mg/kg/dia;
    • Idade avançada (> 60 anos);
    • Doença renal crônica;
    • Doença hepática;
    • Uso de Tamoxifeno;
    • Doença macular prévia. [cms-watermark]
• Cuidados com o uso de Metotrexato:
  • Preferir administração subcutânea para doses ≥ 20 mg/semana;
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses maiores de á cido fólico (7,5-10 mg/semana);
    
  • Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases 1 mês após o início da medicação e após cada aumento de dose. Com doses estáveis, os exames passam a ser solicitados a cada 8-12 semanas;
    
  • A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês após avaliação laboratorial;
    
  • Sempre associar o á cido fólico , que deve ser usado 12-24 horas após a dose do Metotrexato ;
    
  • Efeitos colaterais frequentes:
    
    • Náuseas;
    • Vômitos;
    • Dispepsia;
    • Alopecia;
    • Elevação de transaminases. [cms-watermark]
  • Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade;
    
  • A pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, pois o Metotrexato é teratogênico. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada.
    
• Cuidados com o uso de Azatioprina:
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle). Com doses estáveis, solicitar a cada 3 meses;
  • Efeitos colaterais mais frequentes:
    
    • Intolerância gastrointestinal;
    • Elevação de transaminases;
    • Anemia;
    • Leucopenia. [cms-watermark]
  • Não é recomendada a dosagem da TPMT de rotina (a maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
    
  • Não associar a Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
    
  • Seguro na gestação;
    
• Cuidados com o uso de Micofenolato de mofetila:
  • Exames laboratoriais em 1 mês de uso do medicamento, inicialmente; com doses estáveis, a cada 3 meses;
  • Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados, pois o Micofenolato de mofetila reduz os níveis séricos e, consequentemente, a eficácia desses anticoncepcionais);
    
  • Efeitos colaterais:
    
    • Náuseas;
    • Vômitos;
    • Diarreia e dor abdominal (frequentes);
    • Leucopenia;
    • Hepatotoxicidade. [cms-watermark]
  • Em caso de intolerância gastrointestinal, o Micofenolato de mofetila pode ser substituído pelo Micofenolato de sódio (equivalência: 500 mg de Mofetila = 360 mg de Micofenolato de sódio).
    
• Cuidados com o uso de Anifrolumabe:
  • Indicação: Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) moderado a grave que permanecem com atividade de doença apesar do uso da terapia padrão (Hidroxicloroquina, corticoides e/ou imunossupressores). A decisão de iniciar deve ser feita por reumatologista com experiência no tratamento do LES;
  • Cuidados:
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    • Rastrear doenças infecciosas antes do início (HIV, HBV, HCV, sífilis e tuberculose latente); [cms-watermark]
    • Atualizar calendário vacinal previamente, evitando vacinas de vírus vivo durante o tratamento; [cms-watermark]
      
    • Monitorar sinais de infecção (aumenta risco, especialmente de infecções respiratórias e herpes-zóster); [cms-watermark]
      
    • Pesquisar neoplasias conforme a idade.
• Cuidados com o uso de Belimumabe:
  
  • Indicação: Paciente em uso da terapia standard-of-care ( Hidroxicloroquina + corticoide + imunossupressores) e que se mantém com atividade residual, dependente de doses elevadas de corticoide ou com reativações frequentes, na ausência de manifestação grave da doença. Antes do início da medicação, o paciente deve ser avaliado por um reumatologista com experiência no tratamento da doença;
  • Cuidados:
    
    • Atentar para infecções e ideação suicida; [cms-watermark]
    • Pesquisar neoplasias conforme a idade + manter cartão vacinal atualizado (não utilizar vacinas com vírus vivo);
      
    • Rastrear doenças infecciosas com sorologia para HIV, HBV, HCV e sífilis, além de tuberculose (PPD, radiografia de tórax e contato com paciente bacilífero) antes do início da medicação. [cms-watermark]
      

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas a seguir:

Esquema A: Tratamento inicial (primeira linha):
I. Corticoterapia.
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II. Hidroxicloroquina ( 400 mg/comprimido) 3-5 mg/kg VO 1x/dia. Calcular a dose diária para o paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg 5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa.

Opções de corticoterapia (I):
• Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 0,25-0,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas em cascata (desmame rápido). Em casos mais graves, pode ser necessário o uso de doses maiores e por períodos mais prolongados (2-4 semanas), com posterior desmame;
• Prednisolona (5 ou 20 mg/comprimido) 0,25-0,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas em cascata (desmame rápido). Em casos mais graves, pode ser necessário o uso de doses maiores e por períodos mais prolongados (2-4 semanas), com posterior desmame;
• Para desmame de corticoide, acesse Desmame de glicocorticoide;
• Para equivalência de dose com outros glicocorticoides, acesse a calculadora Conversão de corticoides.

Esquema B: Para casos refratários. Acrescentar ao esquema anterior: Escolha uma das opções:
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos de 7/7 dias. Progredir dose em 5 mg/semana, caso os sintomas não tenham sido controlados ou não seja possível o desmame de corticoide conforme programado (dose máxima: 25 mg/semana);
• Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC de 7/7 dias. Progredir dose em 5 mg/semana, caso os sintomas não tenham sido controlados ou não seja possível o desmame de corticoide conforme programado (dose máxima: 25 mg/semana (1 mL/semana);
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 50-100 mg/dia. Progredir dose em 50 mg/semana (dose máxima: 2-2,5 mg/kg/dia);
• Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 500 mg de 12/12 horas. Progredir dose em 1 comprimido de 12/12 horas por semana (dose máxima: 2-3 g/dia);
  
• Para casos ainda refratários, é possível a troca entre os medicamentos do esquema B ou acréscimo do Belimumabe ou Anifrolumabe (esquema C).

Esquema C: Para casos refratários à combinação de corticoide + Hidroxicloroquina + imunossupressor, acrescentar ao esquema anterior uma das opções a seguir, conforme indicação clínica:
• Belimumabe (80 mg/mL) 10 mg/kg EV nos dias 0, 14 e 28 seguidos de 10 mg/kg EV a cada 28 dias;
• Belimumabe (200 mg/mL) 200 mg SC a cada 7 dias;
  
• Anifrolumabe (150 mg/mL) 300 mg SC a cada 28 dias. O papel do Anifrolumabe no tratamento do LES ainda está sendo definido. Pode-se considerar para casos moderados a graves refratários, especialmente se comprometimento cutâneo for a atividade de doença principal.
  

Esquema D: Para lesões cutâneas refratárias e localizadas, a crescentar ao esquema que o paciente está em uso: Escolha uma das opções:
• Hidrocortisona (creme, pomada ou loção 2,5% ou 1%) aplicação tópica em face e áreas de flexão 1-2x/dia; [cms-watermark]
• Valerato de betametasona (creme 0,1%, em casos moderados, ou pomada 0,1%, em casos graves) aplicação tópica sobre as lesões 1-2x/dia; [cms-watermark]
  
• Tacrolimo tópico (pomada 0,03% ou 0,1%) aplicação tópica de 12/12 horas. [cms-watermark]
  

O tratamento do acometimento renal pode ser encontrado no tema específico dessa condição. Para mais informações, acesse os conteúdos sobre Nefrite lúpica.

O tratamento das manifestações hematológicas pode ser encontrado no tema específico dessa condição. Para mais informações, acesse Manifestações hematológicas no LES.

O tratamento das manifestações neurológicas pode ser encontrado no tema específico dessa condição. Para mais informações, acesse Manifestações neuropsiquiátricas do lúpus.