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Leucemia Linfoide Aguda

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Recomenda-se hiper-hidratação, particularmente para pacientes com hiperleucocitose. No entanto, deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns quimioterápicos (ex.: antraciclinas) e consequente risco de sobrecarga volêmica;
  • Alcalinização da urina: Indicada quando há administração de Metotrexato. Deve-se garantir pH urinário a cada micção entre 7 e 8 e diurese ≥ 100 mL/m²/hora. Para cálculo de superfície corporal, acesse calculadora específica;
  • Rasburicase é preferida em comparação com Alopurinol caso haja hiperuricemia ao diagnóstico. Para mais informações, acesse Síndrome de lise tumoral;
  • Profilaxia antiviral com Aciclovir é indicada para pacientes com sorologia para herpes-vírus positiva. Para mais informações, acesse Herpes simples ;
    • Suporte transfusional:
    • Concentrado de hemácias: Deve-se avaliar cada caso individualmente, levando-se em consideração a idade, as comorbidades e a sintomatologia do paciente. Em geral, deseja-se hemoglobina acima de 7 g/dL. Cada concentrado eleva a hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito em 3%, em média;
    • Concentrado de plaquetas : I ndica-se transfusão se plaquetometria < 10.000/mm³ independentemente de outros fatores, < 20.000/mm³ se eventos hemorrágicos ou febre e < 50.000/mm³ se proposta de procedimento invasivo (ex.: punção lombar);
  • Recomenda-se manter o paciente em precaução de contato reversa durante os períodos de neutropenia;
  • LLA Ph+ (presença do cromossomo Philadelphia):
    • Escolha: Imatinibe (100 mg/comprimido) 600 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo);
    • Alternativa (refratariedade ou intolerância ao Imatinibe): Dasatinibe (140 mg/comprimido) 140 mg VO de 24/24 horas.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral, conforme aceitação. Estimular ingestão hídrica.
  2. SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV de 24/24 horas. Para cálculo de superfície corporal, acesse calculadora específica. [cms-watermark]
  3. Bicarbonato de sódio 8,4% (84 mg/mL) 120-180 mEq/m²/dia EV. Para cálculo de superfície corporal, acesse calculadora específica. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico Específico

Escolha um dos esquemas abaixo de acordo com o subtipo e a estratificação de risco em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa.

Esquema A: Protocolo IA – LLA-B risco standard , intermediário ou alto:

I. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO em 3 doses diárias do D8 ao D28. Aumento progressivo do D1 ao D7. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D12 e D26.
+
V. Metotrexato [cms-watermark] conforme descrito abaixo .

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) nos D1, D12 e D33 se SNC 1 + D19 e D26 se SNC 2 ou 3 (V):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema B: Protocolo IA' – LLA-B risco standard ou intermediário:

I. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO em 3 doses diárias do D8 ao D28. Aumento progressivo do D1 ao D7. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8 e D15.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D12 e D26.
+
V. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) nos D1, D12 e D33 se SNC 1 + D19 e D26 se SNC 2 ou 3 (V):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema C: Protocolo IA D – LLA-T com boa resposta à Prednisona (< 1.000 blastos no sangue periférico no D8):

I. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO em 3 doses diárias do D8 ao D28. Aumento progressivo do D1 ao D7. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Dexametasona (4 mg/comprimido) 10 mg/m²/dia VO ou EV do D8 ao D28. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
III. Vincristina (1 mg/mL) (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
V. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D12 e D26.
+
VI. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) nos D1, D12 e D33 se SNC 1 + D19 e D26 se SNC 2 ou 3 (VI):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg;
  • ≥ 3 anos: 12 mg.

Esquema D: Protocolo IA CPM – LLA-T com má resposta à Prednisona (> 1.000 blastos no sangue periférico no D8):

I. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO em 3 doses diárias do D8 ao D28. Aumento progressivo do D1 ao D7. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D12 e D26.
+
V. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 1.000 mg/m² EV em 1 hora no D10.
+
VI. Mesna (100 mg/mL) 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início de Ciclofosfamida.
+
VII. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) nos D1, D12 e D33 se SNC 1 + D19 e D26 se SNC 2 ou 3 (VII):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema E: Protocolo IB – LLA risco standard ou intermediário (ver critérios para iniciar protocolo, para iniciar bloco de Citarabina e para fazer Ciclofosfamida no D64 em abordagem terapêutica no conteúdo de abordagem completa):

I. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 1.000 mg/m² EV em 1 hora nos D36 e D64.
+
II. Mesna (100 mg/mL) 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
III. Citarabina (100 mg/mL) 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D38 ao D41, do D45 ao D48, do D52 ao D55 e do D59 ao D62.
+
IV. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO do D36 ao D63 (dose cumulativa de 1.680 mg/m² nos 28 dias).
+
V. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) nos D45 e D59 (V):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema F: Protocolo IB ASP – LLA risco alto (ver critérios para iniciar protocolo, para iniciar bloco de Citarabina, para fazer Ciclofosfamida no D64 e para fazer Asparaginase em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) [cms-watermark] 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D40, D47, D54 e D61.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) [cms-watermark] 1.000 mg/m² EV em 1 hora nos D36 e D64.
+
III. Mesna (100 mg/mL) [cms-watermark] 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
IV. Citarabina (100 mg/mL) [cms-watermark] 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D38 ao D41, do D45 ao D48, do D52 ao D55 e do D59 ao D62.
+
V. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) [cms-watermark] 60 mg/m²/dia VO do D36 ao D63 (dose cumulativa de 1.680 mg/m² nos 28 dias).
+
VI. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) nos D45 e D59 (VI):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema G: Protocolo M – LLA risco standard ou intermediário (ver critérios para iniciar protocolo e para iniciar altas doses de Metotrexato em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa):

I. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) [cms-watermark] 25 mg/m²/dia VO do D1 ao D56 (dose cumulativa de 1.400 mg/m² nos 56 dias).
+
II. Metotrexato (100 mg/mL) [cms-watermark] 5.000 mg/m² EV em 24 horas (10% em 0,5 hora, 90% em 23,5 horas) nos D8, D22, D36 e D50.
+
III. Ácido folínico (10 mg/mL) [cms-watermark] 15 mg/m² EV nas horas 42, 48 e 54 após início do Metotrexato.
+
IV. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) nos D8, D22, D36 e D50 (IV):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema H: Protocolo IIA – LLA risco standard (ver critérios para iniciar protocolo em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) [cms-watermark] 10 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D21. Desmame do D22 ao D30 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) [cms-watermark] 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) [cms-watermark] 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) [cms-watermark] 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) no D8.
+
V. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) [cms-watermark] nos D1 e D18 se SNC 3 (V):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema I: Protocolo IIB – LLA risco standard (ver critérios para iniciar protocolo e para iniciar bloco de Citarabina em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa):

I. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) [cms-watermark] 1.000 mg/m² EV em 1 hora no D36.
+
II. Mesna (100 mg/mL) [cms-watermark] 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
III. Citarabina (100 mg/mL) [cms-watermark] 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D38 ao D41 e do D45 ao D48.
+
IV. Tioguanina (40 mg/comprimido) [cms-watermark] 60 mg/m²/dia VO do D36 ao D49 (dose cumulativa de 840 mg/m² nos 14 dias).
+
V. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) [cms-watermark] nos D38 e D45 (V):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema J: Protocolo IIA ASP – LLA risco intermediário (ver critérios para iniciar protocolo e para fazer Asparaginase em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) [cms-watermark] 10 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D21. Desmame do D22 ao D30 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) [cms-watermark] 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) [cms-watermark] 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) [cms-watermark] 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D8 e D22.
+
V. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) nos D1 e D18 se SNC 3 (V):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • De ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema K: Protocolo IIB ASP – LLA risco intermediário (ver critérios para iniciar protocolo e para fazer Asparaginase em abordagem terapêutica, conteúdo de abordagem completa):

I. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) [cms-watermark] 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D36 e D50.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) [cms-watermark] 1.000 mg/m² EV em 1 hora no D36.
+
III. Mesna (100 mg/mL) [cms-watermark] 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
IV. Citarabina (100 mg/mL) [cms-watermark] 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D38 ao D41 e do D45 ao D48.
+
V. Tioguanina (40 mg/comprimido) [cms-watermark] 60 mg/m²/dia VO do D36 ao D49 (dose cumulativa de 840 mg/m² nos 14 dias).
+
VI. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) nos D38 e D45 (VI):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema L: Bloco HR-1' – LLA risco alto (ver critérios para iniciar bloco em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) [cms-watermark] 20 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D5.
+
II. Vincristina (1 mg/mL) [cms-watermark] 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D1 e D6.
+
III. Citarabina (500 mg/10 mL) [cms-watermark] 2.000 mg/m² EV de 12/12 horas em 3 horas no D5.
+
IV. Metotrexato (100 mg/mL) [cms-watermark] 5.000 mg/m² EV em 24 horas (10% em 0,5 hora, 90% em 23,5 horas) no D1.
+
V. Ácido folínico (10 mg/mL) [cms-watermark] 15 mg/m² EV nas horas 42, 48 e 54 após início do Metotrexato.
+
VI. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) [cms-watermark] 200 mg/m² EV de 12/12 horas em 1 hora do D2 ao D4 (total de 5 doses).
+
VII. Mesna (100 mg/mL) [cms-watermark] 70 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
VIII. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) [cms-watermark] 2.500 unidades/m²/dose EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades no D6.
+
IX. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) no D1 (IX):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema M: Bloco HR-2' – LLA risco alto (ver critérios para iniciar bloco em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) [cms-watermark] 20 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D5.
+
II. Vindesina (medicamento não disponível no Brasil) (5 mg/frasco) 3 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 5 mg) nos D1 e D6.
+
III. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) [cms-watermark] 30 mg/m² EV em 24 horas no D5.
+
IV. Metotrexato (100 mg/mL) [cms-watermark] 5.000 mg/m² EV em 24 horas (10% em 0,5 hora, 90% em 23,5 horas) no D1.
+
V. Ácido folínico (10 mg/mL) [cms-watermark] 15 mg/m² EV nas horas 42, 48 e 54 após início do Metotrexato.
+
VI. Ifosfamida (1.000 mg/frasco) [cms-watermark] 800 mg/m² EV de 12/12 horas em 1 hora do D2 ao D4 (total de 5 doses).
+
VII. Mesna (100 mg/mL) [cms-watermark] 300 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ifosfamida.
+
VIII. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) [cms-watermark] 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) no D6.
+
IX. Metotrexato conforme descrito abaixo .
+
X. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) [cms-watermark] 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D11 até que neutrófilos > 5.000/mm³.

    Alternativa à Vindesina (II):
  • Vincristina (1 mg/mL) [cms-watermark] 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D1 e D6.
    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) [cms-watermark] no D1 se SNC 1 ou 2 + D5 se SNC 3 (IX):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema N: Bloco HR-3' – LLA risco alto (ver critérios para iniciar bloco em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) [cms-watermark] 20 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D5.
+
II. Citarabina (500 mg/10 mL) [cms-watermark] 2.000 mg/m² EV de 12/12 horas em 3 horas nos D1 e D2 (total de 4 doses).
+
III. Etoposídeo (20 mg/mL) [cms-watermark] 100 mg/m² EV de 12/12 horas em 1 hora do D3 ao D5 (total de 5 doses).
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) [cms-watermark] 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) no D6.
+
V. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]
+
VI. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) [cms-watermark] 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D11 até que neutrófilos > 5.000/mm³.

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) [cms-watermark] no D1 (V):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema O: Protocolo IIIA – LLA risco alto (ver critérios para iniciar protocolo em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) [cms-watermark] 10 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D14. Desmame do D15 ao D23 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) [cms-watermark] 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D1 e D8.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) [cms-watermark] 30 mg/m² EV em 1 hora nos D1 e D8.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) [cms-watermark] 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) no D1.
+
V. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) no D1 se SNC 3 (V):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema P: Protocolo IIIB – LLA risco alto (ver critérios para iniciar protocolo e para iniciar bloco de Citarabina em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) [cms-watermark] 500 mg/m² EV em 1 hora no D15.
+
II. Mesna (100 mg/mL) [cms-watermark] 200 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
III. Citarabina (100 mg/mL) [cms-watermark] 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D17 ao D20 e do D24 ao D27.
+
IV. Tioguanina (40 mg/comprimido) [cms-watermark] 60 mg/m² VO de 24/24 horas do D15 ao D28 (dose cumulativa de 840 mg/m² nos 14 dias).
+
V. Metotrexato conforme descrito abaixo . [cms-watermark] [cms-watermark]

    Doses de Metotrexato (25 mg/mL) [cms-watermark] nos D17 e D24 (V):
  • De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
  • De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
  • ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema Q: Manutenção- í nterim – LLA risco alto (ver critérios para iniciar fase em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Metotrexato (2,5 mg/comprimido) [cms-watermark] 20 mg/m² VO de 7/7 dias, nas semanas 1, 2, 3 e 4 (ajuste de dose descrita abaixo).
+
II. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) [cms-watermark] 50 mg/m² VO de 24/24 horas, durante as semanas 1, 2, 3 e 4 (ajuste de dose descrita abaixo).
+
III. Radioterapia craniana na primeira manutenção- ínterim (entre o primeiro e o segundo protocolo III).

    Ajuste de dose do Metotrexato, conforme leucometria – controle semanal (I):
  • Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
  • Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
  • Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
  • Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.
    Ajuste de dose da 6-Mercaptopurina, conforme leucometria – controle semanal (II):
  • Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
  • Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
  • Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
  • Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.
    Radioterapia craniana: Terapêutica – SNC 3; profilática – SNC 1 e 2 + (III):
  • LLA-T não alto risco, com leucometria inicial ≥ 100.000/mm³ e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia;
  • LLA alto risco e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia, exceto LLA-B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8 e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10% e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33 e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.

Esquema R: Manutenção (ver critérios para iniciar fase em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Metotrexato (2,5 mg/comprimido) [cms-watermark] 20 mg/m² VO de 7/7 dias, da semana 1 a semana 104 (ajuste de dose descrita abaixo).
+
II. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) [cms-watermark] 50 mg/m² VO de 24/24 horas, da semana 1 a semana 104 (ajuste de dose descrita abaixo).
+
III. Metotrexato (25 mg/mL) [cms-watermark] IT nas semanas 6, 12, 18, 24, 30 e 36 se SNC 1 ou 2 +.
+
IV. Radioterapia craniana do D8 ao D22 da manutenção.

    Ajuste de dose do Metotrexato conforme leucometria – controle mensal (I): [cms-watermark]
  • Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
  • Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
  • Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
  • Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.
    Ajuste de dose da 6-Mercaptopurina conforme leucometria – controle mensal (II):
  • Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
  • Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
  • Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
  • Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.
    Indicações para o Metotrexato (25 mg/mL) IT nas semanas 6, 12, 18, 24, 30 e 36 se SNC 1 ou 2 + (III):
  • LLA-T (alto risco ou não) com < 2 anos de idade no início da manutenção;
  • LLA-T não alto risco e leucometria inicial < 100.000/mm³;
  • LLA-B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8 e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10% e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33 e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.
    Radioterapia craniana do D8 ao D22 da manutenção: Terapêutica: SNC 3; profilática: SNC 1 e 2 + (IV):
  • LLA-T não alto risco, com leucometria inicial ≥ 100.000/mm³ e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia;
  • LLA alto risco e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia, exceto LLA-B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8 e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10% e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33 e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.

Esquema S: Manutenção ASP – LLA-B risco intermediário (ver critérios para iniciar fase em abordagem terapêutica, no conteúdo da abordagem completa):

I. Metotrexato (2,5 mg/comprimido) [cms-watermark] 20 mg/m² VO de 7/7 dias, da semana 1 a semana 104 (ajuste de dose descrita abaixo).
+
II. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) [cms-watermark] 50 mg/m² VO de 24/24 horas, da semana 1 a semana 104 (ajuste de dose descrita abaixo).
+
III. Metotrexato (25 mg/mL) [cms-watermark] IT nas semanas 6, 12, 18, 24, 30 e 36 se SNC 1 ou 2 +.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) [cms-watermark] 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) de 7/7 dias, nas semanas 1, 3, 5, 7, 9 e 11.
+
V. Radioterapia craniana do D8 ao D22 da manutenção.

    Ajuste de dose do Metotrexato conforme leucometria – controle mensal (I):
  • Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
  • Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
  • Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
  • Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.
    Ajuste de dose da 6-Mercaptopurina conforme leucometria – controle mensal (II):
  • Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
  • Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
  • Leucócitos 2.000-3.000/mm³ : Manter a dose;
  • Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.
    Indicações para o Metotrexato (25 mg/mL) IT nas semanas 6, 12, 18, 24, 30 e 36 se SNC 1 ou 2 + (III):
  • LLA-T (alto risco ou não) com < 2 anos de idade no início da manutenção;
  • LLA-T não alto risco e leucometria inicial < 100.000/mm³;
  • LLA-B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8 e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10% e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33 e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.
    Radioterapia craniana do D8 ao D22 da manutenção: Terapêutica: SNC 3; profilática: SNC 1 e 2 + (V):
  • LLA-T não alto risco, com leucometria inicial ≥ 100.000/mm³ e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia;
  • LLA alto risco e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia, exceto LLA-B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8 e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10% e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33 e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.

Tratamento Farmacológico Adjuvante

    1. Profilaxia de síndrome de lise tumoral: Escolha uma das opções:
  • Alopurinol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 8/8 horas;
  • Rasburicase (1,5 mg/frasco) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas, por 4-7 dias.

2. Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160 mg VO de 12/12 horas 2x ou 3x/semana.

3. Aciclovir (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas.

    4. Profilaxia antifúngica: Escolha uma das opções:
  • Fluconazol (100 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas;
  • Posaconazol (40 mg/mL) 5 mL VO de 8/8 horas;
  • Voriconazol (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

  • Recomenda-se hiper-hidratação, particularmente para pacientes com hiperleucocitose. No entanto, deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns quimioterápicos (ex.: antraciclinas) e consequente risco de sobrecarga volêmica;
  • Rasburicase é preferida em comparação com Alopurinol caso haja hiperuricemia ao diagnóstico;
  • Profilaxia antiviral com Aciclovir é indicada para pacientes com sorologia para herpes-vírus positiva;
    • Suporte transfusional:
    • Concentrado de hemácias: Deve-se avaliar cada caso individualmente, levando-se em consideração a idade, as comorbidades e a sintomatologia do paciente. Em geral, deseja-se hemoglobina acima de 7 g/dL. Cada concentrado eleva a hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito em 3%, em média;
    • Concentrado de plaquetas : I ndica-se transfusão se plaquetometria < 10.000/mm³ independentemente de outros fatores, < 20.000/mm³ se eventos hemorrágicos ou febre e < 50.000/mm³ se proposta de procedimento invasivo (ex.: punção lombar).
  • Recomenda-se manter o paciente em precaução de contato reversa durante os períodos de neutropenia;
  • Critérios para iniciar cada ciclo – intervalo de 21 dias:
    • Leucócitos > 3.000/mm³;
    • Plaquetas > 60.000/mm³.
  • A manutenção é indicada para todos os casos, exceto leucemia de células B maduras, e tem duração de 2 anos.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral, conforme aceitação. Estimular ingesta hídrica. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV de 24/24 horas. Para cálculo de superfície corporal, acesse calculadora específica. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico Específico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Ciclos 1, 3, 5 e 7:

I. Ciclofosfamida (200 mg/frasco) [cms-watermark] 300 mg/m² EV de 12/12 horas em 2-3 horas do D1 ao D3.
+
II. Mesna (100 mg/mL) 600 mg/m² EV em 24 horas do D1 ao D3, terminando 6 horas após última dose de Ciclofosfamida.
[cms-watermark] +
III. Vincristina (1 mg/mL) 2 mg EV em bólus nos D4 e D11.
[cms-watermark] +
IV. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em 24 horas no D4.
[cms-watermark] +
V. Dexametasona (4 mg/comprimido) 40 mg/dia VO ou EV do D1 ao D4 e do D11 ao D14.
[cms-watermark] +
VI. Metotrexato (25 mg/mL) 12 mg IT no D2.
+
VII. Citarabina (20 mg/mL) 100 mg IT no D8.
+
VIII. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D5 até que neutrófilos > 4.500/mm³. [cms-watermark]

Esquema B: Ciclos 2, 4, 6 e 8:

I. Metotrexato (100 mg/mL) 200 mg/m² EV em 2 horas, seguidos de 800 mg/m² EV em 22 horas, no D1.
[cms-watermark] +
II. Ácido folínico (10 mg/mL) 25 mg EV 12 horas após término de Metotrexato. Seguido de 7,5 mg EV de 6/6 horas até eliminação completa do Metotrexato (8 doses).
[cms-watermark] +
III. Citarabina (500 mg/10 mL) 3.000 mg/m² EV de 12/12 horas em 2 horas nos D2 e D3.
[cms-watermark] +
IV. Colírio de dexametasona (1 mg/mL) 1 gota em cada olho de 6/6 horas a partir do D2 até 48 horas após término da Citarabina.
[cms-watermark] +
V. Metilprednisolona (40 mg/mL) 50 mg EV de 12/12 horas do D1 ao D3.
[cms-watermark] +
VI. Metotrexato (25 mg/mL) 12 mg IT no D2.
[cms-watermark] +
VII. Citarabina (20 mg/mL) 100 mg IT no D8.
[cms-watermark] +
VIII. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D4 até que neutrófilos > 4.500/mm³. [cms-watermark]

Esquema C: Manutenção:

I. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) [cms-watermark] 50 mg VO de 8/8 horas.
+
II. Metotrexato (100 mg/mL) 20 mg/m² VO de 7/7 dias.
[cms-watermark] +
III. Vincristina (1 mg/mL) 2 mg EV mensalmente.
[cms-watermark] +
IV. Prednisona (20 mg/comprimido) 200 mg VO de 24/24 horas, por 5 dias ao mês (junto com a Vincristina).

    Esquema D: LLA Ph+ (presença do cromossomo Philadelphia): [cms-watermark]
  • Imatinibe (100 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D14 de cada ciclo. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico Adjuvante

    1. Profilaxia de síndrome de lise tumoral: Escolha uma das opções:
  • Alopurinol (100 mg/comprimido) [cms-watermark] 100 mg VO de 8/8 horas;
  • Rasburicase (1,5 mg/frasco) [cms-watermark] 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas por 4-7 dias.

2. Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160 mg VO de 12/12 horas 2x ou 3x/semana.

3. Aciclovir (200 mg/comprimido) [cms-watermark] 400 mg VO de 12/12 horas.

    4. Profilaxia antifúngica: Escolha uma das opções:
  • Fluconazol (100 mg/comprimido) [cms-watermark] 400 mg VO de 24/24 horas;
  • Posaconazol (40 mg/mL) [cms-watermark] 5 mL VO de 8/8 horas;
  • Voriconazol (200 mg/comprimido) [cms-watermark] 200 mg VO de 12/12 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

    Quimioterapia sistêmica (para LLA-B ou LLA-T):
  • A escolha do protocolo é individual, dependente de fatores relacionados ao paciente e à doença (ex.: terapia prévia, tempo de remissão até recaída, idade e fragilidade do indivíduo);
  • Deve-se sempre considerar a possibilidade de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, se paciente jovem e com doador compatível;
  • Deve-se também, sempre que possível, considerar encaminhar o paciente para estudo clínico.
    Blinatumomabe (para LLA-B):
  • Recomenda-se hospitalização, no mínimo, pelos primeiros 9 dias do 1º ciclo e nos primeiros 2 dias do 2º ciclo. Em todos os inícios e reinícios de ciclos subsequentes, é necessária a supervisão por um profissional de saúde ou a hospitalização do paciente;
  • Recomenda-se pré-medicação com Dexametasona 20 mg, via EV, uma hora antes da primeira dose de Blinatumomabe, em cada ciclo;
  • Recomenda-se também quimioterapia intratecal profilática antes e durante a terapia para prevenção de recidiva em sistema nervoso central;
  • O tratamento é dividido em: indução (ciclos 1 e 2, com intervalo de 14 dias entre eles), consolidação (ciclos 3, 4 e 5, com intervalo de 14 dias entre eles) e manutenção (ciclos 6, 7, 8 e 9, com intervalo de 56 dias entre eles);
  • Caso o peso do paciente seja menor que 45 kg, a dose é baseada na área de superfície corporal. Para pacientes com peso ≥ 45 kg, a dose é fixa (vide Tratamento Farmacológico Específico abaixo).
    Inotuzumabe (para LLA-B):
  • Recomenda-se pré-medicação com corticosteroide, antipirético e anti-histamínico;
  • O tratamento é dividido em ciclos de 3-4 semanas. O ciclo 1 é de 3 semanas, podendo ser estendido para 4 semanas se o paciente atingir remissão completa e/ou permitir a recuperação da toxicidade. Os ciclos subsequentes são de 4 semanas;
  • Se houver proposta de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, recomendam-se dois ciclos. Para os demais casos, pode-se fazer até seis ciclos;
  • Casos não haja remissão completa após três ciclos, o tratamento deve ser interrompido.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral, conforme aceitação. Estimular ingesta hídrica.
  2. SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV de 24/24 horas. Para cálculo de superfície corporal, acesse calculadora específica. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico Específico

Escolha uma das opções:

    1. Anticorpo biespecífico:
  • Blinatumomabe (38,5 microgramas/frasco) 9 microgramas EV de 24/24 horas (infusão contínua), do D1 ao D7 do 1º ciclo, seguido de 28 microgramas EV de 24/24 horas (infusão contínua), do D8 ao D28 do ciclo 1. Seguido de 28 microgramas EV de 24/24 horas (infusão contínua), do D1 ao D28 dos demais ciclos.
    2. Anticorpo monoclonal:
  • Inotuzumabe (1 mg/frasco) 0,8 mg/m² EV (em uma hora) no D1 do ciclo 1, seguido de 0,5 mg/m² EV (em uma hora) no D8 do ciclo 1, seguido de 0,5 mg/m² EV (em uma hora) no D15 do ciclo 1. Se o paciente atingir remissão completa: 0,5 mg/m² EV (em uma hora) no D1 dos demais ciclos, seguido de 0,5 mg/m² EV (em uma hora) no D8 dos demais ciclos, seguido de 0,5 mg/m² EV (em uma hora) no D15 dos demais ciclos. Se o paciente não atingir remissão completa: 0,8 mg/m² EV (em uma hora) no D1 dos demais ciclos, seguido de 0,5 mg/m² EV (em uma hora) no D8 dos demais ciclos, seguido de 0,5 mg/m² EV (em uma hora) no D15 dos demais ciclos.

Tratamento Farmacológico Adjuvante

    1. Profilaxia de síndrome de lise tumoral: Escolha uma das opções:
  • Alopurinol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 8/8 horas;
  • Rasburicase (1,5 mg/frasco) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas por 4-7 dias. [cms-watermark]

2. Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160 mg VO de 12/12 horas 2x ou 3x/semana.

3. Aciclovir (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas. [cms-watermark]

    4. Profilaxia antifúngica: Escolha uma das opções:
  • Fluconazol (100 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas;
  • Posaconazol (40 mg/mL) 5 mL VO de 8/8 horas;
  • [cms-watermark] Voriconazol (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.