Escolha de inibidor de tirosina quinase de acordo com a estratificação de risco:
Risco baixo:
Inibidor de primeira (Imatinibe) ou segunda geração (Dasatinibe, Nilotinibe, Bosutinibe);
Risco intermediário ou alto:
Inibidor de segunda (Dasatinibe, Nilotinibe, Bosutinibe). Alternativa: Inibidor de primeira geração (Imatinibe).
Deve-se considerar troca de inibidor de tirosina quinase se, pelo menos, houver um destes critérios:
BCR-ABL > 10% aos 6 meses de tratamento;
BCR-ABL > 1% aos 12 meses de tratamento;
Perda de resposta em qualquer momento.
Recomendações para Imatinibe:
Se neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender Imatinibe até neutrófilos ≥ 1.500/mm³ e plaquetas ≥ 75.000/mm³:
Reiniciar tratamento na dose anterior.
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Se recorrência de citopenia(s), suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (300 mg/dia).
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Recomendações para Nilotinibe:
Se neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender Nilotinibe:
Reiniciar tratamento na dose anterior após 2 semanas, se neutrófilos ≥ 1.000/mm³ e plaquetas ≥ 50.000/mm³.
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Se não houver critérios hematológicos, reduzir dose para 400 mg/dia.
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Recomendações para Dasatinibe:
Se neutrófilos < 500/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender Dasatinibe até neutrófilos ≥ 1.000/mm³ e plaquetas ≥ 50.000/mm³:
Reiniciar tratamento na dose anterior se houver recuperação hematológica em, no máximo, 7 dias.
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Se recorrência de citopenia(s) ou persistência por mais de 7 dias, suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (80 mg/dia).
Recomendações para Bosutinibe:
Se neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender Bosutinibe até neutrófilos ≥ 1.000/mm³ e plaquetas ≥ 50.000/mm³:
Reiniciar tratamento na dose anterior se houver recuperação hematológica em, no máximo, 2 semanas.
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Se persistência por mais de 2 semanas, suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (300 mg/dia);
Se recorrência de citopenia(s), reduzir mais a dose (200 mg/dia).
Recomendação geral:
Indivíduos que conseguem resposta molecular completa, precoce e duradoura são candidatos à interrupção do tratamento, desde que haja monitoramento adequado e rigoroso.
Tratamento Farmacológico
1.
Inibidor de tirosina quinase:
Escolha uma das o
pções:
Imatinibe
(400 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância);
Nilotinibe
(150 mg/comprimido) 300 mg VO de 12/12 horas (se primeira linha de tratamento) ou 400 mg VO de 12/12 horas (se segunda ou terceira linha de tratamento) (uso contínuo até refratariedade ou intolerância);
Dasatinibe
(100 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância);
Bosutinibe
(400 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância).
Tratamento de Suporte
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica
500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida
10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3.
Proteção gástrica:
Escolha uma das opções:
Omeprazol
(20 mg/comprimido) 20 mg VO de 24/24 horas, pela manhã;
Pantoprazol sódico
20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum.
Orientações ao Prescritor
Escolha terapêutica:
Preferência:
Inibidor de segunda (Dasatinibe, Nilotinibe, Bosutinibe) ou terceira geração (Ponatinibe);
Alternativa:
Inibidor de primeira (Imatinibe) geração, caso haja contraindicação ao uso dos demais inibidores.
Recomendações para Imatinibe:
Se neutrófilos < 500/mm³ e/ou plaquetas < 10.000/mm³ (não relacionadas com a leucemia): Reduzir dose para 400 mg/dia;
Se citopenia(s) persistir(em) por 2 semanas, reduzir para 300 mg/dia;
Se citopenia(s) persistir(em) por 4 semanas, suspender até neutrófilos ≥ 1.000/mm³ e plaquetas ≥ 20.000/mm³, reiniciando após com dose de 300 mg/dia.
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Recomendações para Nilotinibe:
Se neutrófilos < 500/mm³ e/ou plaquetas < 10.000/mm³ (não relacionadas com a leucemia), suspender Nilotinibe:
Reiniciar tratamento na dose anterior após 2 semanas, se neutrófilos ≥ 1.000/mm³ e plaquetas ≥ 20.000/mm³.
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Se não houver critérios hematológicos, reduzir dose para 400 mg/dia.
Recomendações para Dasatinibe:
Se neutrófilos < 500/mm³ e/ou plaquetas < 10.000/mm³ (não relacionadas com a leucemia), suspender Dasatinibe até neutrófilos ≥ 1.000/mm³ e plaquetas ≥ 20.000/mm³:
Reiniciar tratamento na dose anterior.
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Se recorrência de citopenia(s), suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (100 mg/dia).
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Recomendações para Bosutinibe:
Se neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender Bosutinibe até neutrófilos ≥ 1.000/mm³ e plaquetas ≥ 50.000/mm³:
Reiniciar tratamento na dose anterior, se houver recuperação hematológica em, no máximo, 2 semanas.
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Se persistência por mais de 2 semanas, suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (300 mg/dia);
Se recorrência de citopenia(s), reduzir mais a dose (200 mg/dia).
Recomendação para Ponatinibe:
Se neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender Ponatinibe até neutrófilos ≥ 1.500/mm³ e plaquetas ≥ 75.000/mm³:
Reiniciar tratamento na dose anterior se houver recuperação hematológica;
Se segunda ocorrência de neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (30 mg/dia);
Se terceira ocorrência de neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (15 mg/dia).
Tratamento Farmacológico
1.
Inibidores de tirosina quinase:
Escolha uma das o
pções:
Imatinibe
(100 mg/comprimido) 600 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância);
Nilotinibe
(200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância);
Dasatinibe
(100 mg/comprimido) 140 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância);
Bosutinibe
(400 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância);
Ponatinibe
(45 mg/comprimido) 45 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância).
Tratamento de Suporte
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica
500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida
10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3.
Proteção gástrica:
Escolha uma das opções:
Omeprazol
(20 mg/comprimido) 20 mg VO de 24/24 horas, pela manhã;
Pantoprazol sódico
20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum.
Orientações ao Prescritor
Recomendação para Ponatinibe:
Se neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender Ponatinibe até neutrófilos ≥ 1.500/mm³ e plaquetas ≥ 75.000/mm³:
Reiniciar tratamento na dose anterior se houver recuperação hematológica.
Se segunda ocorrência de neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (30 mg/dia);
Se terceira ocorrência de neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (15 mg/dia).
Recomendações para Asciminibe:
Se neutrófilos < 1.000/mm³ e/ou plaquetas < 50.000/mm³, suspender Asciminibe até neutrófilos ≥ 1.000/mm³ e plaquetas ≥ 50.000/mm³:
Reiniciar tratamento na dose anterior se houver recuperação hematológica em, no máximo, 2 semanas.
Se persistência por mais de 2 semanas, suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida (de 80 mg 1x/dia para 40 mg 1x/dia ou de 40 mg 2x/dia para 20 mg 2x/dia);
Se recorrência de citopenia(s), suspender até haver critérios hematológicos e reiniciar tratamento com dose reduzida.
Tratamento Farmacológico
1.
Inibidores de tirosina quinase:
Escolha uma das o
pções:
Ponatinibe
(45 mg/comprimido) 45 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância);
Asciminibe
(40 mg/comprimido) 80 mg VO de 24/24 horas ou 40 mg VO de 12/12 horas (uso contínuo até refratariedade ou intolerância).
Tratamento de Suporte
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica
500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida
10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3.
Proteção gástrica:
Escolha uma das opções:
Omeprazol
(20 mg/comprimido) 20 mg VO de 24/24 horas, pela manhã;
Pantoprazol sódico
20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum.