Linfogranuloma Venéreo

Consiste em uma doença do tecido linfático com indução de reação linfoproliferativa com drenagem para linfonodos, produzindo linfangite, áreas de necrose ao redor dos nódulos e formação de abscesso, os bubões.

As partículas infectantes da clamídia (corpos elementares) penetram na célula do hospedeiro, passando para corpos reticulares metabolicamente ativos. [cms-watermark]

A divisão dentro da célula possibilita que os corpos reticulares se transformem em múltiplos corpos elementares que, por sua vez, são liberados por exocitose, promovendo a infecção. [cms-watermark]

Acomete ambos os sexos, mas os surtos são mais frequentes entre homossexuais masculinos (causando proctite), aumentando o risco de infecção pelo HIV e outras ISTs. [cms-watermark]

Anamnese

Quadro clínico: A evolução do LGV consiste em três estágios:
• Fase de inoculação – infecção primária:
  • Caracterizada por pápula, pústula, úlcera genital ou inflamação reacional no sítio de inoculação;
  • As úlceras são pequenas e pouco sintomáticas;
  • No homem, localiza-se geralmente no sulco coronal, frênulo e prepúcio; e, na mulher, na parede vaginal posterior, no colo uterino, na fúrcula e em outras partes da genitália externa;
  • O período de incubação varia de 3 dias a 6 semanas e as pápulas iniciais rapidamente cicatrizam sem deixar marcas; frequentemente, esse estágio da doença é esquecido devido ao pequeno tamanho da úlcera e sua localização, além da ausência de sintomas associados;
• Fase de disseminação linfática regional – infecção secundária:
  • Observa-se, geralmente em 2-6 semanas, um aumento progressivo dos linfonodos inguinais e femorais, o que os torna dolorosos;
  • Por vezes, podem fundir-se, formando o bubão. Tais lesões ocorrem por extensão direta da infecção local para os linfonodos regionais;
  • A febre pode preceder a fistulização do linfonodo;
  • Em mulheres, é comum a presença de infecção sistêmica concomitante ao LGV;
  • A vagina e os linfonodos cervicais drenam predominantemente para os linfonodos retroperitoneais, o que pode explicar a relativa raridade da síndrome inguinal nas mulheres;
  • A síndrome inguinal ocorre, geralmente, em homens e consiste em inflamação nos nódulos superficiais e profundos inguinais;
  • A síndrome anorretal pode também ocorrer, resultando em inflamação em forma de massa no reto e no retroperitônio com sintomas de proctocolite (diarreia, dor anal, constipação, febre e/ou tenesmo);
  • As complicações incluem fístulas colorretais, vaginais e vesicais, além de estenoses. [cms-watermark]
• Fase de sequelas – LGV tardio:
  • O paciente apresenta prurido retal e descarga mucoide por meio das úlceras retais;
  • Caso as úlceras estejam infectadas, a descarga é purulenta;
  • Essa apresentação é resultado da obstrução linfática sucessora da linfangite, que pode resultar em elefantíase da genitália externa (estiomene) e fibrose do reto;
  • Por vezes, o paciente relata sangramento retal, cólicas e dores abdominais com distensão abdominal, dor no reto e febre;
  • Existem relatos de peritonite em consequência de perfuração intestinal, estenose da uretra e da vagina e infertilidade. [cms-watermark]

Fatores de risco:
• Múltiplas parcerias sexuais;
• Relação sexual anal desprotegida;
• Grupos socioeconômicos desfavorecidos;
• Infecção pelo HIV ou outras ISTs prévias;
• Outra doença ulcerativa concomitante.

O diagnóstico de LGV deve ser considerado nos casos de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose uretral ou retal.

O LGV pode ser diagnosticado por:

1. Teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT): Atualmente considerado o padrão ouro, consiste na amplificação de sequências de DNA ou RNA de Chlamydia trachomatis geralmente usando PCR, sendo a amplificação mediada por transcrição (TMA) ou por deslocamento de fita (SDA). Apresenta altas sensibilidade e especificidade. O custo, anteriormente alto, tem se tornado acessível, o que facilita sua realização e interpretação; no entanto ainda não se encontra disponível na rede pública. [cms-watermark]
   
2. Citopatológico: Raramente positivo (ver inclusões citoplasmáticas características). [cms-watermark]
   
3. Método ELISA: Identifica anticorpos contra o antígeno do grupo, e não dos diferentes sorotipos. A sorologia, no entanto, [cms-watermark] tem baixa acurácia. Sua negatividade não exclui o diagnóstico e a positividade pode representar infecção de outro sítio por outros sorotipos de clamídia.
   
4. Cultura com células de McCoy: Tem grande especificidade, tornando-se positiva em 3 dias; contudo é feita em poucos lugares e exige profissional experiente. Menor sensibilidade que a dos testes moleculares. [cms-watermark]
   
5. Sorologia para Chlamydia trachomatis : F ixação do complemento com títulos > 1:64 ou microimunofluorescência com títulos > 1:256. Amostras obtidas nos linfonodos por esfregaço ou aspiração. Suporta o diagnóstico do LGV em contexto clínico apropriado. A microimunofluorescência é o método mais sensível para o diagnóstico da doença, sendo capaz de detectar anticorpos específicos dos diferentes sorotipos.

• Gonorreia;
• Sífilis primária;
• Herpes genital;
• Cancro mole;
• Doença inflamatória intestinal.

Deve ter início precoce, antes mesmo da confirmação laboratorial, a fim de minimizar eventuais sequelas.

Doxiciclina é a medicação de primeira escolha. O fármaco de segunda linha é a Azitromicina, com uso preferencial nas gestantes. A Eritromicina também pode ser utilizada em caso de impossibilidade dos medicamentos descritos.

Se a parceria sexual for assintomática, recomenda-se um dos tratamentos a seguir: Azitromicina ou Doxiciclina.

Os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser testados para infecção uretral ou cervical. [cms-watermark]

Os antibióticos não revertem sequelas como estenose retal ou elefantíase genital. [cms-watermark]

Os bubões devem ser aspirados com agulha grossa e nunca drenados ou excisados, pois, além de retardarem a cicatrização, esses procedimentos podem disseminar a doença e propiciar o aparecimento de elefantíase.

Toda pessoa que foi tratada para LGV deve ser retestada para clamídia 3 meses após o tratamento. E para ela também deverá ser oferecido o rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis.

Linfogranuloma Venéreo: qual o tratamento recomendado pelo CDC 2021 e PCDT 2022?

Autoria principal: Camilla Luna (Ginecologia e Obstetrícia pela UERJ e FEBRASGO, especialista em Reprodução Humana pela AMB).

Revisão: Caroline Oliveira (Ginecologia, com doutorado em Ciências Médicas pela UFF).

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