Orientações ao Prescritor

Doença limitada (estágios I e II):

• Se ausência de massa < 7,5 cm: Três ciclos de R-CHOP seguidos de radioterapia (escolha); seis ciclos de R-CHOP com ou sem radioterapia; ou quatro ciclos de R-CHOP seguidos ou não de dois ciclos de Rituximabe;
• Se presença de massa ≥ 7,5 cm: Seis ciclos de R-CHOP com ou sem radioterapia.
  

Doença avançada (estágios III e IV): Seis ciclos de R-CHOP.

Em pacientes idosos e frágeis, deve-se considerar o protocolo R-miniCHOP, que consiste no esquema R-CHOP com doses reduzidas de Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina e Prednisona.

Profilaxia de lise tumoral:

• Indicada para pacientes com grandes massas linfonodais ao diagnóstico;
• Recomenda-se hidratação oral e venosa vigorosa, porém deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns agentes quimioterápicos e consequente risco de sobrecarga volêmica;
  
• Rasburicase é o medicamento de escolha para pacientes com hiperuricemia ao diagnóstico.
  

Profilaxia antiviral: [cms-watermark]

• Aciclovir é indicado para pacientes com sorologia positiva para herpes-vírus. [cms-watermark]

Fator estimulador de colônia de granulócitos: Indicado aos pacientes com, pelo menos, um dos seguintes critérios:

• Idade > 65 anos;
• Infiltração de medula óssea ao diagnóstico;
• História prévia de neutropenia febril após ciclo de quimioterapia;
  
• História prévia de atraso de ciclo de quimioterapia por conta de neutropenia mais prolongada que o previsto (mesmo sem febre).
  

Polatuzumabe: Seu uso foi aprovado em primeira linha, em combinação com R-CHP, particularmente se IPI ≥ 2.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Estimular ingesta hídrica (2-3 L/dia).
3. SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV a cada 24 horas. [cms-watermark] [cms-watermark]

Tratamento de Suporte

1. Profilaxia de lise tumoral . Escolha uma das seguintes opções:

• Alopurinol (300 mg/comprimido) 300 mg VO de 24/24 horas;
• Rasburicase (1,5 mg/mL) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas por 4 a 7 dias.
  

2. Aciclovir (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas.

3. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas (habitualmente mantido até neutrófilos > 5.000/mm³).

Tratamento Quimioterápico

Escolha um dos seguintes esquemas:

Esquema A: R-CHOP (a cada 21 dias):
[cms-watermark]
I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
III. Doxorrubicina (50 mg/frasco) 50 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV no D1 (dose máxima: 2 mg). [cms-watermark]
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg/dia VO de 24/24 horas do D1 ao D5. [cms-watermark]

Esquema B: R-miniCHOP (a cada 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 400 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
III. Doxorrubicina (50 mg/frasco) 25 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1 mg EV no D1. [cms-watermark]
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 40 mg/m² VO de 24/24 horas do D1 ao D5. [cms-watermark]

Esquema C: Polatuzumabe + R-CHP (6 ciclos a cada 21 dias, seguidos de 2 ciclos de Rituximabe em monoterapia):

I. Polatuzumabe Vedotina (140 mg/frasco) 1,8 mg/kg EV no D1.
+
II. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
III. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
IV. Doxorrubicina (50 mg/frasco) 50 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg/dia VO de 24/24 horas do D1 ao D5. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se houver dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das seguintes opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se houver náuseas e/ou vômito. Escolha uma das seguintes opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO a cada 8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO a cada 8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV a cada 8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO a cada 8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das seguintes opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV a cada 24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO a cada 24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV a cada 24 horas.

Orientações ao Prescritor

Esquemas eleitos para candidatos a transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas:
• DHAP ± Rituximabe ;
• ICE ± Rituximabe;
  
• GDP ± Rituximabe.
  

Esquemas eleitos para não candidatos a transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas:

• GemOX ± Rituximabe ;
• Polatuzumabe + BR.
  

Profilaxia de lise tumoral:

• Indicada para pacientes com grandes massas linfonodais ao diagnóstico;
• Recomenda-se hidratação oral e venosa vigorosa, porém deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns agentes quimioterápicos e consequente risco de sobrecarga volêmica;
  
• Rasburicase é o medicamento de escolha para pacientes com hiperuricemia ao diagnóstico.
  

Profilaxia antiviral:

• Indicada para pacientes submetidos a alguns esquemas quimioterápicos;
  
• Aciclovir é indicado para pacientes com sorologia positiva para herpes-vírus.

Fator estimulador de colônia de granulócitos: Indicado para pacientes com, pelo menos, um dos seguintes critérios:

• Submetidos a esquemas quimioterápicos que sabidamente causam neutropenia febril em mais de 20% dos casos;
  
• Idade > 65 anos;
• Infiltração de medula óssea ao diagnóstico;
• História prévia de neutropenia febril após ciclo de quimioterapia;
• História prévia de atraso de ciclo de quimioterapia por conta de neutropenia mais prolongada que o previsto (mesmo sem febre).

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Estimular ingesta hídrica (2-3 L/dia).
   
3. SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV a cada 24 horas.
   

Tratamento de Suporte

1. Profilaxia de lise tumoral . Escolha uma das seguintes opções:
• Alopurinol (300 mg/comprimido) 300 mg VO de 24/24 horas;
• Rasburicase (1,5 mg/mL) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas por 4 a 7 dias.
  

2. Sulfametoxazol + Trimetoprima (800/160 mg/comprimido) 800/160 mg VO de 12/12 horas, em dois dias da semana.

3. Aciclovir (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas.

Tratamento Quimioterápico

Escolha um dos seguintes esquemas:

Esquema A: DHAP ± Rituximabe (até 3 ciclos a cada 21 a 28 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Dexametasona (4 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D4.
+
III. Citarabina (500 mg/10 mL) 2.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 3 horas) no D2 (se ≤ 70 anos) ou 1.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 3 horas) no D2 (se > 70 anos).
+
IV. Colírio de Dexametasona (1 mg/mL) 1 gota em cada olho de 6/6 horas do D2 ao D5.
+
V. Cisplatina (1 mg/mL) 100 mg/m² EV em 24 horas no D1.
+
VI. Manitol 20% (250 mL/frasco) 250 mL + SF 0,9% 750 mL EV em 24 horas no D1.

Esquema B: ICE ± Rituximabe (até 3 ciclos a cada 21 a 28 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Ifosfamida (2.000 mg/frasco) 5.000 mg/m² EV em 24 horas no D2.
+
III. Mesna (100 mg/mL) 5.000 mg/m² EV em 24 horas no D2.
+
IV. Carboplatina (150 mg/frasco) AUC = 5 EV em 1 hora no D2 - AUC = 5 x (ClCr + 25) (dose máxima: 800 mg).
+
V. Etoposídeo (20 mg/mL) 100 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) do D1 ao D3.
+
VI. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 mcg/kg SC de 24/24 horas a partir do D4 até que neutrófilos > 1.000/mm³.

Esquema C: GDP ± Rituximabe (até 3 ciclos a cada 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Gencitabina (1 g/frasco) 1.000 mg/m² EV nos D1 e D8.
+
III. Cisplatina (1 mg/mL) 75 mg/m² EV no D1 (após Gencitabina );
+
IV. Manitol 20% (250 mL/frasco) 200 mL EV em 30 minutos no D1 (imediatamente antes da Cisplatina ).
+
V. Dexametasona (4 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D4.
+
VI. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 mcg/kg SC de 24/24 horas do D9 ao D15.

Esquema D: GemOX ± Rituximabe (8 ciclos a cada 14 a 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Gencitabina (1 g/frasco) 1.000 mg/m² EV no D1.
+
III. Oxaliplatina (50 mg/frasco) 100 mg/m² EV no D1.

Esquema E: Polatuzumabe + BR (6 ciclos a cada 21 dias):

I. Polatuzumabe Vedotina (140 mg/frasco) 1,8 mg/kg EV no D1 (dose máxima: 240 mg/ciclo).
+
II. Bendamustina (100 mg/frasco) 90 mg/m² EV nos D1 e D2.
+
III. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se houver dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das seguintes opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se houver náuseas e/ou vômito. Escolha uma das seguintes opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO a cada 8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO a cada 8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV a cada 8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO a cada 8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das seguintes opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV a cada 24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO a cada 24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV a cada 24 horas.