Orientações ao Prescritor

Profilaxia de lise tumoral:

• Indicada para pacientes com grandes massas linfonodais ao diagnóstico;
• Recomenda-se hidratação oral e venosa vigorosa, porém deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns agentes quimioterápicos e consequente risco de sobrecarga volêmica;
• Rasburicase é o medicamento de preferência para pacientes com hiperuricemia ao diagnóstico.

Profilaxia antiviral: [cms-watermark]

• Aciclovir é indicado para pacientes com sorologia positiva para herpes-vírus. [cms-watermark]

Fator estimulador de colônia de granulócitos: Indicado para pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios:

• Idade superior a 65 anos;
• Infiltração de medula óssea ao diagnóstico;
• História prévia de neutropenia febril após ciclo de quimioterapia;
• História prévia de atraso de ciclo de quimioterapia por conta de neutropenia mais prolongada que o previsto (mesmo sem febre).

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação.
2. SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV a cada 24 horas:
   • Estimular ingesta hídrica (2-3 L/dia). [cms-watermark]

Tratamento de Suporte

1. Profilaxia de lise tumoral: Escolha uma das opções:

• Alopurinol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 8/8 horas;
• Rasburicase (1,5 mg/mL) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas por 4 a 7 dias.

2. Aciclovir (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas.

3. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas (mantido geralmente até neutrófilos > 5.000/mm³).

Tratamento Quimioterápico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: R-CHOP (6 ciclos de 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV no D1.
+
III. Doxorrubicina (50 mg/frasco) 50 mg/m² EV no D1.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV no D1 (dose máxima: 2 mg).
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg/dia VO de 24/24 horas do D1 ao D5.

Esquema B: G-CHOP (6 ciclos de 21 dias):

I. Obinutuzumabe (1.000 mg/40 mL) 1.000 mg EV no D1.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV no D1.
+
III. Doxorrubicina (50 mg/frasco) 50 mg/m² EV no D1.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV no D1 (dose máxima: 2 mg).
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg/dia VO de 24/24 horas do D1 ao D5.

Esquema C: R-CVP (6 ciclos de 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV no D1.
+
III. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV no D1 (dose máxima: 2 mg).
+
IV. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg/dia VO de 24/24 horas do D1 ao D5.

Esquema D: G-CVP (6 ciclos de 21 dias):

I. Obinutuzumabe (1.000 mg/40 mL) 1.000 mg EV no D1.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV no D1.
+
III. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV no D1 (dose máxima: 2 mg).
+
IV. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg/dia VO de 24/24 horas do D1 ao D5.

Esquema E: R-Benda (6 ciclos a cada 28 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Bendamustina (100 mg/frasco) 90 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) nos D1 e D2.

Esquema F: G-Benda (6 ciclos a cada 28 dias):

I. Obinutuzumabe (1.000 mg/40 mL) 1.000 mg EV no D1.
+
II. Bendamustina (100 mg/frasco) 90 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) nos D1 e D2.

Esquema G: Rituximabe em monoterapia (por 4 semanas): [cms-watermark]

• Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias. [cms-watermark]

Tratamento de Consolidação

1. Consolidação: Escolha uma das seguintes opções:
• Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 8 a 12 semanas por 2 anos; [cms-watermark]
• Obinutuzumabe (1.000 mg/40 mL) 1.000 mg EV a cada 8 semanas por 2 anos (total: 12 doses). [cms-watermark]
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.