Orientações ao Prescritor

Doença limitada (estágios I e II):

• Se ausência de massa ≥ 7,5 cm: 3 ciclos de R-CHOP, seguidos de radioterapia;
• Se presença de massa ≥ 7,5 cm: 6 ciclos de R-CHOP, com ou sem radioterapia.

Doença avançada (estágios III e IV): [cms-watermark]

• 6 ciclos de R-CHOP. [cms-watermark]

Profilaxia de lise tumoral:

• Indicada para pacientes com grandes massas linfonodais ao diagnóstico;
• Recomenda-se hidratação oral e venosa vigorosa, porém deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns agentes quimioterápicos e consequente risco de sobrecarga volêmica;
• Rasburicase é a droga de preferência em pacientes com hiperuricemia ao diagnóstico.

Profilaxia antiviral: [cms-watermark]

• Aciclovir está indicado para pacientes com sorologia para herpes-vírus positiva. [cms-watermark]

Fator estimulador de colônia de granulócitos: Indicado nos pacientes com, pelo menos, um dos seguintes critérios:

• Idade > 65 anos;
• Infiltração de medula óssea ao diagnóstico;
• História prévia de neutropenia febril após ciclo de quimioterapia;
• História prévia de atraso de ciclo de quimioterapia por conta de neutropenia mais prolongada que o previsto (mesmo sem febre).

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Estimular ingesta hídrica (2-3 L/dia): [cms-watermark]
   
   • SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV de 24/24 horas [cms-watermark] [cms-watermark] .

Tratamento Farmacológico - Suporte

1. Profilaxia de lise tumoral: Escolha uma das opções:

• Alopurinol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 8/8 horas;
• Rasburicase (1,5 mg/mL) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas, por 4-7 dias.
  

2. Profilaxia antiviral (se sorologia para herpes-vírus positiva) :
• Aciclovir (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas. [cms-watermark]

3. Fator estimulador de colônia de granulócitos:
• Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas (mantido geralmente até neutrófilos > 5.000/mm³). [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico - Quimioterápico

Esquema A: R-CHOP (a cada 21 dias):
[cms-watermark]
I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
III. Doxorrubicina (50 mg/frasco) 50 mg/m² EV no D1. [cms-watermark]
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV no D1 (dose máxima: 2 mg). [cms-watermark]
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg/dia VO de 24/24 horas do D1 ao D5. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

Esquemas preferidos para candidatos a transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas: Sempre que possível, realizar tratamento com o Rituximabe . Em alguns casos (ou por indisponibilidade da droga ou por reação grave do paciente à dose anterior), é possível retirá-lo do esquema:

• DHAP ± Rituximabe ;
• ICE ± Rituximabe ;
• GDP ± Rituximabe .

Esquemas preferidos para não candidatos a transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas: Sempre que possível, realizar tratamento com o R ituximabe . Em alguns casos (ou por indisponibilidade da droga ou por reação grave do paciente à dose anterior), é possível retirá-lo do esquema.

• GemOX ± Rituximabe ;
• Polatuzumabe + BR.

Profilaxia de lise tumoral:

• Indicada para pacientes com grandes massas linfonodais ao diagnóstico;
• Recomenda-se hidratação oral e venosa vigorosa, porém deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns agentes quimioterápicos e consequente risco de sobrecarga volêmica;
• Rasburicase é a droga de preferência em pacientes com hiperuricemia ao diagnóstico.

Profilaxia antiviral:

• Indicada para pacientes submetidos a certos esquemas quimioterápicos;
• Aciclovir está indicado para pacientes com sorologia para herpes-vírus positiva.

Fator estimulador de colônia de granulócitos: Indicado nos pacientes com, pelo menos, um dos seguintes critérios:

• Submetidos a esquemas quimioterápicos que sabidamente causam neutropenia febril em mais de 20% dos casos;
• Idade > 65 anos;
• Infiltração de medula óssea ao diagnóstico;
• História prévia de neutropenia febril após ciclo de quimioterapia;
• História prévia de atraso de ciclo de quimioterapia por conta de neutropenia mais prolongada que o previsto (mesmo sem febre).

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação; [cms-watermark]
2. Estimular ingesta hídrica (2-3 L/dia): [cms-watermark]
   
   • SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV de 24/24 horas. . [cms-watermark] [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico - Suporte

1. Profilaxia de lise tumoral: Escolha uma das opções:

• Alopurinol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 8/8 horas;
• Rasburicase (1,5 mg/mL) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas, por 4-7 dias.
  

2. Profilaxia antiviral:
• Sulfametoxazol + trimetoprima (800/160 mg/comprimido) 800/160 mg VO de 12/12 horas em 2 dias consecutivos da semana; [cms-watermark]
• Se sorologia para herpes-vírus positiva: Aciclovir (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico - Esquemas Quimioterápicos

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: DHAP ± Rituximabe (até 3 ciclos a cada 21-28 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Dexametasona (4 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D4.
+
III. Citarabina (500 mg/10 mL) 2.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 3 horas) no D2 (se ≤ 70 anos de idade) ou 1.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 3 horas) no D2 (se > 70 anos de idade).
+
IV. Colírio de Dexametasona (1 mg/mL) 1 gota em cada olho de 6/6 horas do D2 ao D5.
+
V. Cisplatina (1 mg/mL) 100 mg/m² EV em 24 horas no D1.
+
VI. Manitol a 20% (250 mL/frasco) 250 mL + SF 0,9% 750 mL EV em 24 horas no D1.

Esquema B: ICE ± Rituximabe (até 3 ciclos a cada 21-28 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Ifosfamida (2.000 mg/frasco) 5.000 mg/m² EV em 24 horas no D2.
+
III. Mesna (100 mg/mL) 5.000 mg/m² EV em 24 horas no D2.
+
IV. Carboplatina (150 mg/frasco) AUC = 5 EV em 1 hora no D2 - AUC = 5 x (ClCr + 25) (dose máxima: 800 mg).
+
V. Etoposídeo (20 mg/mL) 100 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) do D1 ao D3.
+
VI. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D4 até que neutrófilos > 1.000/mm³.

Esquema C: GDP ± Rituximabe (até 3 ciclos a cada 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Gencitabina (1 g/frasco) 1.000 mg/m² EV nos D1 e D8.
+
III. Cisplatina (1 mg/mL) 75 mg/m² EV no D1 (após gencitabina).
+
IV. Manitol a 20% (250 mL/frasco) 200 mL EV em 30 minutos no D1 (imediatamente antes da Cisplatina ).
+
V. Dexametasona (4 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D4.
+
VI. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas do D9 ao D15.

Esquema D: GemOX ± Rituximabe (8 ciclos a cada 14-21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Gencitabina (1 g/frasco) 1.000 mg/m² EV no D1.
+
III. Oxaliplatina (50 mg/frasco) 100 mg/m² EV no D1.

Esquema E: Polatuzumabe + BR (6 ciclos a cada 21 dias):

I. Polatuzumabe (140 mg/frasco) 1,8 mg/kg EV no D1.
+
II. Bendamustina (100 mg/frasco) 90 mg/m² EV nos D1 e D2.
+
III. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.