Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• Recomenda-se hiper-hidratação, particularmente para pacientes com hiperleucocitose: [cms-watermark]
  • Deve-se atentar para o potencial efeito cardiotóxico de alguns quimioterápicos (ex.: antraciclinas) e o consequente risco de sobrecarga volêmica; [cms-watermark]
• Alcalinização da urina: Indicada quando há administração de Metotrexato :
  
  • Deve-se garantir pH urinário a cada micção entre 7-8 e diurese ≥ 100 mL/m²/hora; [cms-watermark]
  • Para cálculo de superfície corporal, acesse calculadora específica. [cms-watermark] [cms-watermark]
    
• Rasburicase é preferido em comparação com Alopurinol, caso haja hiperuricemia ao diagnóstico. Para mais informações, acesse síndrome de lise tumoral; [cms-watermark]
  
• Profilaxia antiviral com Aciclovir é indicada para pacientes com sorologia positiva [cms-watermark] para herpes-vírus. Para mais informações, acesse herpes simples; [cms-watermark]
  
• Recomenda-se manter o paciente em precaução de contato reversa durante os períodos de neutropenia. [cms-watermark]
  

Suporte transfusional:

• Concentrado de hemácias: Deve-se avaliar cada caso individualmente, levando-se em consideração a idade, as comorbidades e a sintomatologia do paciente;
  • Em geral, deseja-se hemoglobina > 7 g/dL. Cada concentrado eleva a hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito em 3%, em média. [cms-watermark]
• Concentrado de plaquetas: Indica-se transfusão, se plaquetometria < 10.000/mm³, independentemente de outros fatores; < 20.000/mm³, se eventos hemorrágicos ou febre; e < 50.000/mm³, se proposta de procedimento invasivo (ex.: punção lombar):
  
  • Solicitar um concentrado para cada 10 kg de peso do paciente. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Estimular ingesta hídrica: SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV de 24/24 horas. Para cálculo de superfície corporal, acesse calculadora específica. [cms-watermark] [cms-watermark] [cms-watermark] [cms-watermark]
   
3. Bicarbonato de sódio 8,4% (84 mg/mL) 120-180 mEq/m²/dia EV. Para cálculo de superfície corporal, acesse calculadora específica. [cms-watermark] [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico Específico

Escolha um dos esquemas adiante de acordo com o subtipo e a estratificação de risco em abordagem terapêutica no conteúdo de abordagem completa.

Esquema A: Protocolo IA – Linfoma de células B risco standard , intermediário ou alto: Associação:

I. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO em 3 doses diárias, do D8 ao D28. Aumento progressivo do D1 ao D7. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D12 e D26.
+
V. Metotrexato (25 mg/mL) nos D1, D12 e D33 se SNC 1 + D19 e D26 se SNC 2 ou 3.

Opções posológicas de Metotrexato [cms-watermark] (V):
• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema B: Protocolo IA' – Linfoma de células B risco standard ou intermediário: Associação:

I. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO em 3 doses diárias do D8 ao D28. Aumento progressivo do D1 ao D7. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8 e D15.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D12 e D26.
+
V. Metotrexato (25 mg/mL) nos D1, D12 e D33 se SNC 1 + D19 e D26, se SNC 2 ou 3.

Opções posológicas de Metotrexato [cms-watermark] (V):

• De 1 a < 2 anos: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos: 12 mg IT.

Esquema C: Protocolo IAD – Linfoma de células T com boa resposta à Prednisona (< 1.000 blastos no sangue periférico no D8): Associação:

I. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO em 3 doses diárias do D8 ao D28. Aumento progressivo do D1 ao D7. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Dexametasona (4 mg/comprimido) 10 mg/m²/dia VO ou EV do D8 ao D28. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
III. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
V. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D12 e D26.
+
VI. Metotrexato (25 mg/mL) nos D1, D12 e D33 se SNC 1 + D19 e D26 se SNC 2 ou 3.

Opções posológicas de Metotrexato (VI): [cms-watermark]

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema D: Protocolo IA _CPM – Linfoma de células T com má resposta à Prednisona (> 1.000 blastos no sangue periférico no D8): Associação:

I. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO em 3 doses diárias do D8 ao D28. Aumento progressivo do D1 ao D7. Desmame do D29 ao D37 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D12 e D26.
+
V. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 1.000 mg/m² EV em 1 hora no D10.
+
VI. Mesna (100 mg/mL) 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início de Ciclofosfamida.
+
VII. Metotrexato (25 mg/mL) nos D1, D12 e D33 se SNC 1 + D19 e D26, se SNC 2 ou 3.

Opções posológicas de Metotrexato [cms-watermark] (VII):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema E: Protocolo IB – Linfoma risco standard ou intermediário (ver, no conteúdo de abordagem completa, [cms-watermark] critérios para iniciar protocolo, iniciar bloco de Citarabina e fazer Ciclofosfamida no D64 em abordagem terapêutica): Associação:

I. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 1.000 mg/m² EV em 1 hora nos D36 e D64.
+
II. Mesna (100 mg/mL) 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
III. Citarabina (100 mg/mL) 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D38 ao D41, do D45 ao D48, do D52 ao D55 e do D59 ao D62.
+
IV. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO do D36 ao D63 (dose cumulativa de 1.680 mg/m² nos 28 dias).
+
V. Metotrexato (25 mg/mL) nos D45 e D59.

Opções posológicas de Metotrexato (V):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema F: Protocolo IB _ASP – Linfoma risco alto (ver critérios para iniciar protocolo, iniciar bloco de Citarabina, fazer Ciclofosfamida no D64 e fazer Asparaginase em abordagem terapêutica no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D40, D47, D54 e D61.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 1.000 mg/m² EV em 1 hora nos D36 e D64.
+
III. Mesna (100 mg/mL) 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
IV. Citarabina (100 mg/mL) 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D38 ao D41, do D45 ao D48, do D52 ao D55 e do D59 ao D62.
+
V. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO do D36 ao D63 (dose cumulativa de 1.680 mg/m² nos 28 dias).
+
VI. Metotrexato [cms-watermark] (25 mg/mL) nos D45 e D59.

Opções posológicas de Metotrexato [cms-watermark] (VI):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema G: Protocolo M – Linfoma risco standard ou intermediário (ver critérios para iniciar protocolo e iniciar altas doses de Metotrexato em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 25 mg/m²/dia VO do D1 ao D56 (dose cumulativa de 1.400 mg/m² nos 56 dias).
+
II. Metotrexato (100 mg/mL) 5.000 mg/m² EV em 24 horas (10% em 0,5 hora, 90% em 23,5 horas) nos D8, D22, D36 e D50.
+
III. Ácido folínico (10 mg/mL) 15 mg/m² EV nas horas 42, 48 e 54 após início do Metotrexato.
+
IV. Metotrexato (25 mg/mL) nos D8, D22, D36 e D50 [cms-watermark]

Opções posológicas de Metotrexato (IV):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema H: Protocolo IIA – Linfoma risco standard (ver critérios para iniciar protocolo em abordagem terapêutica no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) 10 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D21. Desmame do D22 ao D30 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) no D8.
+
V. Metotrexato (25 mg/mL) nos D1 e D18, se SNC 3.

Opções posológicas de Metotrexato [cms-watermark] (V):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg T;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema I: Protocolo IIB – Linfoma risco standard (ver critérios para iniciar protocolo e iniciar bloco de Citarabina em abordagem terapêutica no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 1.000 mg/m² EV em 1 hora no D36.
+
II. Mesna (100 mg/mL) 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
III. Citarabina (100 mg/mL) 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D38 ao D41 e do D45 ao D48.
+
IV. Tioguanina (40 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO do D36 ao D49 (dose cumulativa de 840 mg/m² nos 14 dias).
+
V. Metotrexato (25 mg/mL) nos D38 e D45.

Opções posológicas de Metotrexato [cms-watermark] (V):

• De 1 a < 2 anos de idade : 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema J: Protocolo IIA _ASP – Linfoma risco intermediário (ver critérios para iniciar protocolo e fazer Asparaginase em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) 10 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D21. Desmame do D22 ao D30 (reduzir a dose a metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D8, D15, D22 e D29.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D8, D15, D22 e D29.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D8 e D22.
+
V. Metotrexato (25 mg/mL) nos D1 e D18, se SNC 3.

Opções posológicas de Metotrexato (V):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema K: Protocolo IIB _ASP – Linfoma risco intermediário (ver critérios para iniciar protocolo e fazer Asparaginase em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) nos D36 e D50.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 1.000 mg/m² EV em 1 hora no D36.
+
III. Mesna (100 mg/mL) 400 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
IV. Citarabina (100 mg/mL) 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D38 ao D41 e do D45 ao D48.
+
V. Tioguanina (40 mg/comprimido) 60 mg/m²/dia VO do D36 ao D49 (dose cumulativa de 840 mg/m² nos 14 dias).
+
VI. Metotrexato (25 mg/mL) nos D38 e D45.

Opções posológicas de Metotrexato (VI): [cms-watermark]

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema L: Bloco HR-1' ˜ Linfoma risco alto (ver critérios para iniciar bloco em abordagem terapêutica no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) 20 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D5.
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D1 e D6.
+
III. Citarabina (500 mg/10 mL) 2.000 mg/m² EV de 12/12 horas em 3 horas no D5.
+
IV. Metotrexato (100 mg/mL) 5.000 mg/m² EV em 24 horas (10% em 0,5 hora, 90% em 23,5 horas) no D1.
+
V. Ácido folínico (10 mg/mL) 15 mg/m² EV nas horas 42, 48 e 54 após início do Metotrexato.
+
VI. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 200 mg/m² EV de 12/12 horas em 1 hora do D2 ao D4 (total de 5 doses).
+
VII. Mesna (100 mg/mL) 70 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
VIII. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/Fr) 2.500 unidades/m²/dose EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) no D6.
+
IX. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D11 até que neutrófilos > 5.000/mm³.
+
X. Metotrexato (25 mg/mL) no D1.

Opções posológicas de Metotrexato (X):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema M: Bloco HR-2' – Linfoma risco alto (ver critérios para iniciar bloco em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) 20 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D5.
+
II. Vindesina (5 mg/frasco) 3 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 5 mg) nos D1 e D6. Observação! Medicamento não disponível no Brasil.
+
III. Daunorrubicina (20 mg/10 mL) 30 mg/m² EV em 24 horas no D5.
+
IV. Metotrexato (100 mg/mL) 5.000 mg/m² EV em 24 horas (10% em 0,5 hora, 90% em 23,5 horas) no D1.
+
V. Ácido folínico (10 mg/mL) 15 mg/m² EV nas horas 42, 48 e 54 após início do Metotrexato.
+
VI. Ifosfamida (1.000 mg/frasco) 800 mg/m² EV de 12/12 horas em 1 hora do D2 ao D4 (total de 5 doses).
+
VII. Mesna (100 mg/mL) 300 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da CicIofosfamida.
+
VIII. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) no D6.
+
IX. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D11 até que neutrófilos > 5.000/mm³.
+
X. Metotrexato (25 mg/mL) no D1 se SNC 1 ou 2 + D5 se SNC 3.

Alternativa à Vindesina (II):
• Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D1 e D6.

Opções posológicas de Metotrexato (X):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema N: Bloco HR-3' – Linfoma risco alto (ver critérios para iniciar bloco em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) 20 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D5.
+
II. Citarabina (500 mg/10 mL) 2.000 mg/m² EV de 12/12 horas em 3 horas nos D1 e D2 (total de 4 doses).
+
III. Etoposídeo (20 mg/mL) 100 mg/m² EV de 12/12 horas em 1 hora do D3 ao D5 (total de 5 doses).
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) no D6.
+
V. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D11 até que neutrófilos > 5.000/mm³.
+
VI. Metotrexato (25 mg/mL) no D1. [cms-watermark]

Opções posológicas de Metotrexato (VI):

• De 1 a < 2 anos de idade : 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema O: Protocolo IIIA – Linfoma risco alto (ver critérios para iniciar protocolo em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Dexametasona (4 mg/comprimido) 10 mg/m²/dia VO ou EV em 3 doses diárias do D1 ao D14. Desmame do D15 ao D23 (reduzir a dose à metade a cada 3 dias até suspensão).
+
II. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² EV em bólus (dose máxima: 2 mg) nos D1 e D8.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 30 mg/m² EV em 1 hora nos D1 e D8.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) no D1.
+
V. Metotrexato (25 mg/mL) no D1 se SNC 3; [cms-watermark]

Opções posológicas de Metotrexato (V):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema P: Protocolo IIIB – Linfoma risco alto (ver critérios para iniciar protocolo e iniciar bloco de Citarabina em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 500 mg/m² EV em 1 hora no D15.
+
II. Mesna (100 mg/mL) 200 mg/m² EV antes e nas horas 4 e 8 após início da Ciclofosfamida.
+
III. Citarabina (100 mg/mL) 75 mg/m² EV em bólus ou SC do D17 ao D20 e do D24 ao D27.
+
IV. Tioguanina (40 mg/comprimido) 60 mg/m² VO de 24/24 horas do D15 ao D28 (dose cumulativa de 840 mg/m² nos 14 dias).
+
V. Metotrexato (25 mg/mL) nos D17 e D24; [cms-watermark]

Opções posológicas de Metotrexato (V):

• De 1 a < 2 anos de idade: 8 mg IT;
• De 2 a < 3 anos de idade: 10 mg IT;
• ≥ 3 anos de idade: 12 mg IT.

Esquema Q: Manutenção-ínterim – Linfoma risco alto (ver critérios para iniciar fase em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 20 mg/m² VO a cada 7 dias nas semanas 1, 2, 3 e 4 (informação de ajuste de dose mais adiante).
+
II. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 50 mg/m² VO de 24/24 horas durante as semanas 1, 2, 3 e 4 (informação de ajuste de dose mais adiante).
+
III. Radioterapia craniana na primeira manutenção-ínterim (entre o primeiro e o segundo protocolo III).

Ajuste de dose do Metotrexato, conforme leucometria – controle semanal (I):
• Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
• Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
• Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
• Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.
  

Ajuste de dose da 6-Mercaptopurina conforme leucometria – controle semanal (II):
• Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
• Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
• Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
• Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.
  

Radioterapia craniana (III):
• Terapêutica: SNC 3;

• Profilática: SNC 1 e 2 +:
  • Linfoma de células T não alto risco, com leucometria inicial ≥ 100.000/mm³ e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia;

  • Linfoma alto risco e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia, exceto linfoma de células B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8 e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10% e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33 e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.

Esquema R: Manutenção (ver critérios para iniciar fase em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 20 mg/m² VO a cada 7 dias da semana 1 à semana 104 (informação de ajuste de dose mais adiante).
+
II. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 50 mg/m² VO de 24/24 horas da semana 1 à semana 104 (informação de ajuste de dose mais adiante).
+
III. Metotrexato (25 mg/mL) IT nas semanas 6, 12, 18, 24, 30 e 36 se SNC 1 ou 2 +.
+
IV. Radioterapia craniana do D8 ao D22 da manutenção.

Ajuste de dose do Metotrexato, conforme leucometria – controle mensal (I):

• Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
• Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
• Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
• Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.

Ajuste de dose da 6-Mercaptopurina conforme leucometria – controle mensal (II):

• Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
• Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
• Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
• Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.

Indicações para o Metotrexato IT nas semanas 6, 12, 18, 24, 30 e 36 se SNC 1 ou 2 + (III):
• Linfoma de células T (alto risco ou não) com < 2 anos de idade no início da manutenção;
• Linfoma de células T não alto risco e leucometria inicial < 100.000/mm³;
• Linfoma de células B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8 e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10% e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33 e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.

Radioterapia craniana (IV):

• Terapêutica: SNC 3;
• Profilática: SNC 1 e 2 +:
  
  • Linfoma de células T não alto risco, com leucometria inicial ≥ 100.000/mm³ e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia;
  • Linfoma alto risco e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia, exceto LLA-B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8, e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10%, e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33, e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.
    

Esquema S: Manutenção _ASP – Linfoma de células B risco intermediário (ver critérios para iniciar fase em abordagem terapêutica, no conteúdo de abordagem completa): Associação:

I. Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 20 mg/m² VO a cada 7 dias da semana 1 à semana 104 (informação de ajuste de dose mais adiante).
+
II. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 50 mg/m² VO de 24/24 horas da semana 1 à semana 104 (informação de ajuste de dose mais adiante).
+
III. Metotrexato (25 mg/mL) IT nas semanas 6, 12, 18, 24, 30 e 36 se SNC 1 ou 2 +.
+
IV. PEG L-Asparaginase (10.000 unidades/frasco) 2.500 unidades/m² EV em 2 horas (dose máxima: 3.750 unidades) a cada 7 dias nas semanas 1, 3, 5, 7, 9 e 11.
+
V. Radioterapia craniana do D8 ao D22 da manutenção.

Ajuste de dose do Metotrexato conforme leucometria – controle mensal (I):

• Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
• Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
• Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
• Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.

Ajuste de dose da 6-Mercaptopurina, conforme leucometria – controle mensal (II):

• Leucócitos < 1.000/mm³: Interromper;
• Leucócitos 1.000-2.000/mm³ e/ou linfócitos < 300/mm³: Reduzir a dose em 50%;
• Leucócitos 2.000-3.000/mm³: Manter a dose;
• Leucócitos > 3.000/mm³: Aumentar a dose em 50%.

Indicações para o Metotrexato IT nas semanas 6, 12, 18, 24, 30 e 36 se SNC 1 ou 2 + (III):

• Linfoma de células T (alto risco ou não) com < 2 anos de idade no início da manutenção;
• Linfoma de células T não alto risco e leucometria inicial < 100.000/mm³;
• Linfoma de células B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8, e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10% e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33 e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.

Radioterapia craniana (V):

• Terapêutica: SNC 3;
• Profilática: SNC 1 e 2 +:
  
  • Linfoma de células T não alto risco, com leucometria inicial ≥ 100.000/mm³ e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia;
  • Linfoma alto risco e idade ≥ 2 anos no início da radioterapia, exceto LLA-B ou de imunofenótipo desconhecido com ≥ 1.000 blastos no sangue periférico no D8, e/ou imunofenotipagem do D15 ≥ 10%, e/ou DRM por PCR positiva ≥ 0,1% no D33, e positiva < 0,1% na semana 12 como único critério de alto risco.

Tratamento Farmacológico – Adjuvante

1. Profilaxia de síndrome de lise tumoral: Escolha uma das opções:

• Alopurinol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 8/8 horas;
• Rasburicase (1,5 mg/frasco) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas, por até 5 dias.
  

2. Profilaxia antiviral:
• Sulfametoxazol + trimetoprima (800/160 mg/comprimido) 800/160 mg VO de 12/12 horas em 2 dias consecutivos da semana; [cms-watermark]
• Se sorologia para herpes-vírus positiva: Aciclovir (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas.
  

3. Profilaxia antifúngica: Escolha uma das opções:
• Fluconazol (100 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
• Posaconazol (40 mg/mL) 5 mL VO de 8/8 horas; [cms-watermark]
  
• Voriconazol (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas. [cms-watermark]
  

4. Presença do cromossomo Philadelphia: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Primeira opção: Imatinibe (100 mg/comprimido) 600 mg VO de 24/24 horas (uso contínuo); [cms-watermark]
• Alternativa (refratariedade ou intolerância ao Imatinibe): Dasatinibe (140 mg/comprimido) 140 mg VO de 24/24 horas. [cms-watermark]
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• Recomenda-se hiper-hidratação, particularmente para pacientes com hiperleucocitose; [cms-watermark]
  • Deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns quimioterápicos (ex.: antraciclinas) e o consequente risco de sobrecarga volêmica. [cms-watermark]
• Rasburicase é preferida em comparação com Alopurinol, caso haja hiperuricemia ao diagnóstico. Para mais informações, acesse síndrome de lise tumoral; [cms-watermark]
  
• Profilaxia antiviral com Aciclovir é indicada para pacientes com sorologia positiva [cms-watermark] para herpes-vírus. Para mais informações, acesse herpes simples;
  
• Recomenda-se manter o paciente em precaução de contato reversa durante os períodos de neutropenia;
  
• A manutenção é indicada para todos os casos, exceto linfoma de células B maduras, e tem duração de 2 anos. [cms-watermark]
  

Suporte transfusional:

• Concentrado de hemácias: Deve-se avaliar cada caso individualmente, levando-se em consideração a idade, as comorbidades e a sintomatologia do paciente.
  • Em geral, deseja-se hemoglobina > 7 g/dL. Cada concentrado eleva a hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito, em 3%, em média. [cms-watermark]
• Concentrado de plaquetas: Indica-se transfusão se plaquetometria < 10.000/mm³ independentemente de outros fatores, < 20.000/mm³, se eventos hemorrágicos ou febre e < 50.000/mm³, se proposta de procedimento invasivo (ex.: punção lombar):
  
  • Solicitar um concentrado para cada 10 kg de peso do paciente. [cms-watermark]

Critérios para iniciar cada ciclo – intervalo de 21 dias:

• Leucócitos > 3.000/mm³;
• Plaquetas > 60.000/mm³.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Estimular ingesta hídrica: SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV de 24/24 horas. Para cálculo de superfície corporal, acesse calculadora específica. [cms-watermark] [cms-watermark] [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico Específico

Escolha um dos esquemas e realize as associações de acordo com a fase do tratamento:

Esquema A: Ciclos 1, 3, 5 e 7: Associação:

I. Ciclofosfamida (200 mg/frasco) 300 mg/m² EV de 12/12 horas em 2-3 horas do D1 ao D3.
+
II. Mesna (100 mg/mL) 600 mg/m² EV em 24 horas do D1 ao D3, terminando 6 horas após última dose de Ciclofosfamida.
+
III. Vincristina (1 mg/mL) 2 mg EV em bólus nos D4 e D11.
+
IV. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em 24 horas no D4.
+
V. Dexametasona (4 mg/comprimido) 40 mg/dia VO ou EV do D1 ao D4 e do D11 ao D14.
+
VI. Metotrexato (25 mg/mL) IT 12 mg no D2.
+
VII. Citarabina (20 mg/mL) IT 100 mg no D8.
+
VIII. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D5 até que neutrófilos > 4.500/mm³.

Esquema B: Ciclos 2, 4, 6 e 8: Associação:

I. Metotrexato (100 mg/mL) 200 mg/m² EV em 2 horas seguidos de 800 mg/m² EV em 22 horas no D1.
+
II. Ácido folínico (10 mg/mL) 25 mg EV 12 horas após término de Metotrexato seguidos de 7,5 mg EV de 6/6 horas até eliminação completa do Metotrexato (8 doses).
+
III. Citarabina (500 mg/10 mL) 3.000 mg/m² EV de 12/12 horas em 2 horas nos D2 e D3.
+
IV. Colírio de Dexametasona (1 mg/mL) 01 gota em cada olho de 6/6 horas a partir do D2 até 48 horas após término da Citarabina.
+
V. Metilprednisolona (40 mg/mL) 50 mg EV de 12/12 horas do D1 ao D3.
+
VI. Metotrexato (25 mg/mL) IT 12 mg no D2.
+
VII. Citarabina (20 mg/mL) IT 100 mg no D8.
+
VIII. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D4 até que neutrófilos > 4.500/mm³.

Esquema C: Manutenção: Associação:

I. 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 50 mg VO de 8/8 horas.
+
II. Metotrexato (100 mg/mL) 20 mg/m² VO a cada 7 dias.
+
III. Vincristina (1 mg/mL) 2 mg EV mensalmente.
+
IV. Prednisona (20 mg/comprimido) 200 mg VO de 24/24 horas por 5 dias ao mês (com a Vincristina).

Tratamento Farmacológico Adjuvante

1. Profilaxia de síndrome de lise tumoral: Escolha uma das opções:
• Alopurinol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 8/8 horas;

• Rasburicase (1,5 mg/frasco) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas por até 5 dias.

2. Profilaxia antiviral: Escolha uma das opções:
• Sulfametoxazol + trimetoprima (800/160 mg/comprimido) 800/160 mg VO de 12/12 horas em 2 dias consecutivos da semana;
• Se sorologia para herpes-vírus positiva: Aciclovir (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas.
  

3. Profilaxia antifúngica: Escolha uma das opções:
• Fluconazol (100 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas;
• Posaconazol (40 mg/mL) 5 mL VO de 8/8 horas;
• Voriconazol (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas.
  

4. Se presença do cromossomo Philadelphia: [cms-watermark]
• Imatinibe (100 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D14 de cada ciclo. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.