Orientações ao Prescritor

Opções de tratamento quimioterápico:
• Idade < 60 anos + doença de baixo risco:
  • Rituximabe + CODOX-M (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Metotrexato intratecal, Citarabina intratecal e Metotrexato sistêmico em altas doses) – 3 ciclos;
    
  • Rituximabe + daEPOCH (Etoposídeo, Prednisona, Vincristina, Ciclofosfamida e Doxorrubicina) – Alguns protocolos recomendam Rituximabe nos D1 e D5 dos ciclos 1 e 2, com realização de PET-TC: se PET negativo, fazer mais um ciclo do esquema (com Rituximabe nos D1 e D5); se PET positivo, fazer mais quatro ciclos do esquema (com Rituximabe apenas no D1), com administração intratecal de Metotrexato;
    
  • Rituximabe + HyperCVAD (Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina e Dexametasona) / MTX-ARAC (Metotrexato sistêmico em altas doses, Citarabina sistêmica em altas doses, Metotrexato intratecal e Citarabina intratecal).
    
• Idade < 60 anos + doença de alto risco:
  
  • Rituximabe + CODOX-M (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Metotrexato intratecal, Citarabina intratecal e Metotrexato sistêmico em altas doses) / IVAC (Ifosfamida, Citarabina, Etoposídeo e Metotrexato intratecal);
  • Rituximabe + HyperCVAD (Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina e Dexametasona) / MTX-ARAC (Metotrexato sistêmico em altas doses, Citarabina sistêmica em altas doses, Metotrexato intratecal e Citarabina intratecal);
    
  • Rituximabe + daEPOCH (Etoposídeo, Prednisona, Vincristina, Ciclofosfamida e Doxorrubicina) + Metotrexato intratecal - 6 ciclos.
    
• Idade ≥ 60 anos + doença de baixo risco:
  
  • Rituximabe + daEPOCH (Etoposídeo, Prednisona, Vincristina, Ciclofosfamida e Doxorrubicina) – Alguns protocolos recomendam Rituximabe nos D1 e D5 dos ciclos 1 e 2, com realização de PET-TC: se PET negativo, fazer mais um ciclo do esquema (com Rituximabe nos D1 e D5); se PET positivo, fazer mais quatro ciclos do esquema (com Rituximabe apenas no D1), com administração intratecal de Metotrexato.
• Idade ≥ 60 anos + doença de alto risco:
  
  • Rituximabe + daEPOCH (Etoposídeo, Prednisona, Vincristina, Ciclofosfamida e Doxorrubicina) + Metotrexato intratecal – 6 ciclos.

Profilaxia de lise tumoral:

• Recomendam-se hidratação (oral e venosa) vigorosa, porém deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns agentes quimioterápicos e consequente risco de sobrecarga volêmica. Iniciar preferencialmente 24 horas antes do início da quimioterapia, manter o débito urinário por volta de 200-250 mL/m²/hora e monitorar função renal;
• Rasburicase é o medicamento de preferência em pacientes com hiperuricemia ao diagnóstico.
  

Critérios para início de novo ciclo:

• R-CODOX-M/ IVAC: Neutrófilos > 1.000/mm³ e plaquetas > 75.000/mm³;
• R-HyperCVAD/ MTX-ARAC: Neutrófilos ≥ 3.000/mm³ e plaquetas ≥ 50.000/mm³;
  
• R-daEPOCH: Neutrófilos ≥ 1.000/mm³ e plaquetas ≥ 75.000/mm³.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Estimular ingesta hídrica (2-3 L/dia).
   
3. SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV de 24/24 horas. [cms-watermark]
   

Tratamento de Suporte

1. Profilaxia de lise tumoral: Escolha uma das opções:
• Alopurinol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 8/8 horas;
• Rasburicase (1,5 mg/frasco) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas, por 5 dias.
  

2. Sulfametoxazol + trimetoprima (800/160 mg/comprimido) 800/160 mg VO de 12/12 horas, em 2 dias na semana.

3. Aciclovir (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas.

4. Antibioticoterapia nos casos de neutropenia febril . Para mais informações, acesse neutropenia febril.

Tratamento Quimioterápico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: R-CODOX-M/IVAC (ciclos de 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 dos ciclos 1, 2, 3 e 4.
+
II. Ciclofosfamida (1 g/frasco) 800 mg/m² EV no D1 em 30 minutos + 200 mg/m² EV do D2 ao D5 dos ciclos 1 e 3.
+
III. Doxorrubicina (50 mg/frasco) 40 mg/m² EV em bólus no D1 dos ciclos 1 e 3.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,5 mg/m² (dose máxima: 2 mg) EV em bólus nos D1 e D8 dos ciclos 1 e 3.
+
V. Metotrexato (100 mg/mL) 300 mg/m² EV em 1 hora no D10 dos ciclos 1 e 3, seguidos de 2.700 mg/m² EV em 23 horas (se ≤ 65 anos), ou 100 mg/m² EV em 1 hora no D10 dos ciclos 1 e 3, seguidos de 900 mg/m² EV em 23 horas (se > 65 anos de idade).
+
VI. Ácido folínico (10 mg/mL) 15 mg/m² EV em 30 minutos, 36 horas após o início do Metotrexato , seguidos de 15 mg/m² EV de 3/3 horas (total de 6 doses).
+
VII. Citarabina (20 mg/mL) 100 mg via intratecal no D3 dos ciclos 1 e 3.
+
VIII. Ifosfamida (1 g/frasco) 1.500 mg/m² EV em 1 hora do D1-D5 dos ciclos 2 e 4 (se ≤ 65 anos) ou 1.000 mg/m² EV em 1 hora do D1-D5 dos ciclos 2 e 4 (se > 65 anos de idade).
+
IX. Mesna (100 mg/mL) 300 mg/m² EV em 30 minutos do D1-D5 (junto com Ifosfamida ), seguidos de 600 mg/m² EV em 8 horas do D1-D5 dos ciclos 2 e 4 (se ≤ 65 anos de idade), ou 200 mg/m² EV em 30 minutos do D1-D5 (junto com Ifosfamida ), seguidos de 400 mg/m² EV em 8 horas do D1-D5 dos ciclos 2 e 4 (se > 65 anos de idade).
+
X. Etoposídeo (20 mg/mL) 60 mg/m² EV em 1 hora do D1-D5 dos ciclos 2 e 4.
+
XI. Citarabina (500 mg/10 mL) 2 g/m² EV em 3 horas de 12/12 horas nos D1 e D2 dos ciclos 2 e 4 (se ≤ 65 anos) ou 1 g/m² EV em 3 horas de 12/12 horas nos D1 e D2 dos ciclos 2 e 4 (se > 65 anos de idade).
+
XII. Colírio de Dexametasona (1 mg/mL) 1 gota em cada olho de 6/6 horas a partir do D1 até 48 horas após término da Citarabina .
+
XIII. Metotrexato (25 mg/mL) 12 mg via intratecal no D15 dos ciclos 1 e 3 e no D5 dos ciclos 2 e 4.
+
XIV. Filgrastim (300 microgramas/frasco) 300 microgramas SC de 24/24 horas a partir do D13 dos ciclos 1 e 3 e a partir do D7 dos ciclos 2 e 4, até neutrófilos > 1.000/mm³.

Esquema B: R-HyperCVAD/ MTX-ARAC (ciclos de 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV nos D1 e D11 dos ciclos 1 e 3 e nos D1 e D8 dos ciclos 2 e 4.
+
II. Ciclofosfamida (1 g/frasco) 300 mg/m² EV em 2 horas de 12/12 horas do D1-D3 dos ciclos 1, 3, 5 e 7.
+
III. Mesna (100 mg/mL) 600 mg/m² EV em infusão contínua do D1-D4 (1 hora antes do início de Ciclofosfamida até 12 horas após término de Ciclofosfamida ).
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 2 mg EV em bólus nos D4 e D11 dos ciclos 1, 3, 5 e 7.
+
V. Doxorrubicina (50 mg/frasco) 50 mg/m² EV em 24 horas no D4 dos ciclos 1, 3, 5 e 7.
+
VI. Dexametasona (4 mg/comprimido) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas do D1-D4 e do D11-D14 dos ciclos 1, 3, 5 e 7.
+
VII. Metotrexato (100 mg/mL) 200 mg/m² EV em 2 horas, seguidos de 800 mg/m² em 22 horas no D1 dos ciclos 2, 4, 6 e 8.
+
VIII. Ácido folínico (10 mg/mL) 50 mg EV 12 horas após término de metotrexato, seguidos de 15 mg EV de 6/6 horas (total de 8 doses).
+
IX. Citarabina (500 mg/10 mL) 3 g/m² EV em 2 horas de 12/12 horas nos D2 e D3 dos ciclos 2, 4, 6 e 8 (se ≤ 60 anos) ou 1 g/m² EV em 2 horas de 12/12 horas nos D2 e D3 dos ciclos 2, 4, 6 e 8 (se > 60 anos de idade).
+
X. Colírio de Dexametasona (1 mg/mL) 1 gota em cada olho de 6/6 horas, a partir do D2 até 48 horas após término da Citarabina .
+
XI. Metotrexato (25 mg/mL) 12 mg via intratecal no D2 de todos os ciclos.
+
XII. Citarabina (20 mg/mL) 100 mg via intratecal no D7 de todos os ciclos.
+
XIII. Filgrastim (300 microgramas/frasco) 300 microgramas SC de 24/24 horas a partir do D12 dos ciclos 1, 3, 5 e 7 e a partir do D4 dos ciclos 2, 4, 6 e 8, até neutrófilos > 3.000/mm³.

Esquema C: R-daEPOCH (ciclos de 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo.
+
II. Etoposídeo (20 mg/mL) 50 mg/m² EV em infusão contínua do D1-D4. Dose ajustada no ciclo seguinte de acordo com a contagem de neutrófilos e plaquetas no nadir (recomenda-se realizar hemograma nos D9, D12, D15 e D18). Se neutrófilos < 500/mm³ em, pelo menos, três hemogramas, reduzir dose (de 50 mg/m² para 40 mg/m² ou de 40 mg/m² para 32 mg/m²). Se neutrófilos < 500/mm³ em um ou dois hemogramas, não há indicação de redução de dose. Se neutrófilos ≥ 500/mm³, aumentar dose (de 50 mg/m² para 60 mg/m² ou de 60 mg/m² para 72 mg/m²). Se plaquetas < 25.000/mm³, reduzir dose (de 50 mg/m² para 40 mg/m² ou de 40 mg/m² para 32 mg/m²), independentemente da contagem de neutrófilos.
+
III. Doxorrubicina (50 mg/frasco) 10 mg/m² EV em infusão contínua do D1-D4. Dose ajustada no ciclo seguinte de acordo com a contagem de neutrófilos e plaquetas no nadir (recomenda-se realizar hemograma nos D9, D12, D15 e D18). Se neutrófilos < 500/mm³ em, pelo menos, três hemogramas, reduzir dose (de 10 mg/m² para 8 mg/m² ou de 8 mg/m² para 6,4 mg/m²). Se neutrófilos < 500/mm³ em um ou dois hemogramas, não há indicação de redução de dose. Se neutrófilos ≥ 500/mm³, aumentar dose (de 10 mg/m² para 12 mg/m² ou de 12 mg/m² para 14,4 mg/m²). Se plaquetas < 25.000/mm³, reduzir dose (de 10 mg/m² para 8 mg/m² ou de 8 mg/m² para 6,4 mg/m²), independentemente da contagem de neutrófilos.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 0,4 mg/m² EV em infusão contínua do D1-D4.
+
V. Ciclofosfamida (1 g/frasco) 750 mg/m² EV em 30 minutos no D5. Dose ajustada no ciclo seguinte de acordo com a contagem de neutrófilos e plaquetas no nadir (recomenda-se realizar hemograma nos D9, D12, D15 e D18). Se neutrófilos < 500/mm³ em, pelo menos, três hemogramas, reduzir dose (de 750 mg/m² para 600 mg/m² ou de 600 mg/m² para 480 mg/m²). Se neutrófilos < 500/mm³ em um ou dois hemogramas, não há indicação de redução de dose. Se neutrófilos ≥ 500/mm³, aumentar dose (de 750 mg/m² para 900 mg/m² ou de 900 mg/m² para 1.080 mg/m²). Se plaquetas < 25.000/mm³, reduzir dose (de 750 mg/m² para 600 mg/m² ou de 600 mg/m² para 480 mg/m²), independentemente da contagem de neutrófilos.
+
VI. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m² VO de 12/12 horas do D1-D5.
+
VII. Metotrexato (25 mg/mL) 12 mg via intratecal nos D1 e D5, a partir do ciclo 3.
+
VIII. Filgrastim (300 microgramas/frasco) 300 microgramas SC de 24/24 horas, a partir do D6, até neutrófilos > 1.000/mm³.

Transfusão de Hemoterápicos

Transfusão de hemácias:

• A indicação de transfusão de hemácias deve se basear não apenas nos valores de hemoglobina e hematócrito, mas também em achados clínicos (ex.: idade e comorbidades do paciente);
• Em geral, indica-se transfusão nos casos de anemia grave (hemoglobina < 7 g/dL) ou de anemia moderada (hemoglobina entre 7-10 g/dL) associada à doença cardiopulmonar (ex.: cardiopatia, doença pulmonar obstrutiva crônica);
• Cada concentrado aumenta, em média, a hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito em 3%;
• Para mais informações, acesse hemotransfusão.

Transfusão de plaquetas:

• Em geral, indica-se transfusão nos casos de plaquetometria < 10.000/mm³; plaquetometria < 20.000/mm³ + fatores associados (ex.: febre, eventos hemorrágicos); plaquetometria < 50.000/mm³ + proposta de procedimentos invasivos;
• Para mais informações, acesse hemotransfusão.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.