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Linfoma de Tecido Linfoide Associado à Mucosa

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

  • Primeira linha: Erradicação de H. pylori ;
  • O controle de erradicação deve ser realizado pelo menos 2 semanas após o término do esquema (ou 6 semanas após início da terapia), mediante teste respiratório com ureia marcada com C13 ou C14 ou por pesquisa de antígeno fecal de H. pylori . Na indisponibilidade desses testes, deve-se optar por nova endoscopia com biópsia para avaliação histológica. Se ainda houver evidência da bactéria, deve-se fazer esquema de segunda linha;
  • Cirurgia está reservada para os casos complicados (ex.: perfuração , sangramento, obstrução ).

Tratamento Farmacológico

1. Omeprazol (20 mg/comprimido) 20 mg VO de 12/12 horas, por 4 semanas.

2. Amoxicilina (500 mg/comprimido) 1 g VO de 12/12 horas, por 14 dias.

3. Claritromicina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias.

Orientações ao Prescritor

FISH para detecção de t(11;18)(p21;p21) pode ser útil na identificação de pacientes com linfoma gástrico que provavelmente não terão boa resposta à antibioticoterapia.

    Primeira linha: Erradicação de H. pylori + radioterapia:
  • Se contraindicação à radioterapia: Imunoterapia (Rituximabe );
  • O controle de erradicação deve ser realizado pelo menos 2 semanas após o término do esquema (ou 6 semanas após início da terapia), mediante teste respiratório com ureia marcada com C13 ou C14 ou por pesquisa de antígeno fecal de H. pylori . Na indisponibilidade desses testes, deve-se optar por nova endoscopia com biópsia para avaliação histológica. Se ainda houver evidência da bactéria, deve-se fazer esquema de segunda linha.

Tratamento Farmacológico

1. Omeprazol (20 mg/comprimido) 20 mg VO de 12/12 horas, por 4 semanas.

2. Amoxicilina (500 mg/comprimido) 1 g VO de 12/12 horas, por 14 dias.

3. Claritromicina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias.

Tratamento não Farmacológico

1. Radioterapia.

Orientações ao Prescritor

    Primeira linha: Radioterapia.
  • Se contraindicação à radioterapia: Imunoterapia.

Alguns autores indicam terapia de erradicação do H. pylori mesmo em pacientes com pesquisa negativa. Já foram relatados poucos casos de remissão do linfoma, possivelmente devido a testes falso-negativos ou infecções por outras espécies de Helicobacter . Caso não haja remissão após 3-6 meses do esquema de erradicação, recomenda-se terapia especializada (em geral, radioterapia).

Tratamento Farmacológico

1. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias, por, no máximo, 4 semanas.

Orientações ao Prescritor

    Indicações de tratamento sistêmico:
  • Doença sintomática;
  • Invasão profunda da parede gástrica ou acometimento de estruturas adjacentes por contiguidade;
  • Disfunção orgânica iminente;
  • Massa bulky ;
  • Rápida progressão;
  • Desejo do paciente.
    Condutas:
  • Sem indicação de tratamento sistêmico: Erradicação de H. pylori + o bservação;
  • Com indicação de tratamento sistêmico: Erradicação de H. pylori + imunoterapia e/ou quimioterapia. Manutenção com Rituximabe a cada 8-12 semanas por 2 anos, após término de imunoquimioterapia, é controversa, não havendo evidência de ganho de sobrevida global:
    • Alternativa: Erradicação de H. pylori + radioterapia paliativa; [cms-watermark]
    • Considerar inclusão em estudos clínicos.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas abaixo.

Esquema A: Erradicação de H. pylori + imunoterapia: Associação:

I. Omeprazol (20 mg/comprimido) 20 mg VO de 12/12 horas, por 4 semanas.
+
II. Amoxicilina (500 mg/comprimido) 1 g VO de 12/12 horas, por 14 dias.
+
III. Claritromicina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias.
+
IV. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias, por, no máximo, 4 semanas.

Esquema B: Erradicação de H. pylori + R-CHOP (6 ciclos a cada 21 dias): Associação:

I. Omeprazol (20 mg/comprimido) 20 mg VO de 12/12 horas, por 4 semanas.
+
II. Amoxicilina (500 mg/comprimido) 1 g VO de 12/12 horas, por 14 dias.
+
III. Claritromicina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias.
+
IV. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
V. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
VI. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
VII. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 de cada ciclo de quimioterapia (dose máxima: 2 mg).
+
VIII. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5 de cada ciclo de quimioterapia.

Esquema C: Erradicação de H. pylori + R-CVP (6 ciclos a cada 21 dias): Associação:

I. Omeprazol (20 mg/comprimido) 20 mg VO de 12/12 horas, por 4 semanas.
+
II. Amoxicilina (500 mg/comprimido) 1 g VO de 12/12 horas, por 14 dias.
+
III. Claritromicina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias.
+
IV. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
V. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
VI. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 de cada ciclo de quimioterapia (dose máxima: 2 mg).
+
VII. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5 de cada ciclo de quimioterapia.

Esquema D: Erradicação de H. pylori + R-Bendamustina (6 ciclos a cada 28 dias): Associação:

I. Omeprazol (20 mg/comprimido) 20 mg VO de 12/12 horas, por 4 semanas.
+
II. Amoxicilina (500 mg/comprimido) 1 g VO de 12/12 horas, por 14 dias.
+
III. Claritromicina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias.
+
IV. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
V. Bendamustina (100 mg/frasco) 90 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) nos D1 e D2 de cada ciclo de quimioterapia.

Orientações ao Prescritor

    Indicações de tratamento sistêmico:
  • Doença sintomática;
  • Invasão profunda da parede gástrica ou acometimento de estruturas adjacentes por contiguidade;
  • Disfunção orgânica iminente;
  • Massa bulky ;
  • Rápida progressão;
  • Desejo do paciente.
    Condutas:
  • Sem indicação de tratamento sistêmico: Observação;
    • Com indicação de tratamento sistêmico: Imunoterapia e/ou quimioterapia. Manutenção com Rituximabe a cada 8-12 semanas por 2 anos, após término de imunoquimioterapia, é controversa, não havendo evidência de ganho de sobrevida global:
    • Alternativa: Radioterapia paliativa;
    • Considerar inclusão em estudos clínicos.

Alguns autores indicam terapia de erradicação do H. pylori mesmo em pacientes com pesquisa negativa. Já foram relatados poucos casos de remissão do linfoma, possivelmente devido a testes falso-negativos ou infecções por outras espécies de Helicobacter . Caso não haja remissão após 3-6 meses do esquema de erradicação, recomenda-se terapia especializada (em geral, radioterapia).

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas abaixo.

    Esquema A: Imunoterapia: Monoterapia: [cms-watermark]
  • Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias, por, no máximo, 4 semanas. [cms-watermark]

Esquema B: R-CHOP (6 ciclos a cada 21 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 de cada ciclo de quimioterapia (dose máxima: 2 mg).
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5 de cada ciclo de quimioterapia.

Esquema C: R-CVP (6 ciclos a cada 21 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
III. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 de cada ciclo de quimioterapia (dose máxima: 2 mg).
+
IV. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5 de cada ciclo de quimioterapia.

Esquema D: R-Bendamustina (6 ciclos a cada 28 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
II. Bendamustina (100 mg/frasco) 90 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) nos D1 e D2 de cada ciclo de quimioterapia.

Orientações ao Prescritor

    Linfoma não cutâneo: Radioterapia:
  • Alternativas: Cirurgia, imunoterapia (Rituximabe) ou observação.
    Linfoma cutâneo (solitário/ regional): Radioterapia.
  • Alternativas: Excisão cirúrgica (lesões pequenas), terapias tópicas (ex.: corticoide, Imiquimode) ou observação (se radioterapia ou cirurgia não forem possíveis ou desejadas pelo paciente).

Tratamento Farmacológico

1. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias, por, no máximo, 4 semanas.

Orientações ao Prescritor

    Linfoma não cutâneo ‒ possíveis abordagens:
  • Imunoterapia isolada;
  • Imunoquimioterapia;
  • Radioterapia paliativa.
    Linfoma cutâneo (generalizado), com acometimento apenas da pele ‒ possíveis abordagens:
  • Observação, se ausência de sintomas;
  • Terapias tópicas;
  • Radioterapia (preferencialmente na primeira linha);
  • Corticoide intralesional;
  • Imunoterapia isolada;
  • Imunoquimioterapia, na doença muito disseminada ou refratária.
    Linfoma cutâneo (generalizado), com acometimento extracutâneo ‒ possíveis abordagens:
  • Imunoterapia isolada, se paciente idoso e frágil;
  • Imunoquimioterapia (ex.: R-CHOP, R-CVP, R-Bendamustina).

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas abaixo.

    Esquema A: Imunoterapia: Monoterapia: [cms-watermark]
  • Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias, por, no máximo, 4 semanas. [cms-watermark]

Esquema B: R-CHOP (6 ciclos a cada 21 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 de cada ciclo de quimioterapia (dose máxima: 2 mg).
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5 de cada ciclo de quimioterapia.

Esquema C: R-CVP (6 ciclos a cada 21 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
III. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 de cada ciclo de quimioterapia (dose máxima: 2 mg).
+
IV. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5 de cada ciclo de quimioterapia.

Esquema D: R-Bendamustina (6 ciclos a cada 28 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
II. Bendamustina (100 mg/frasco) 90 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) nos D1 e D2 de cada ciclo de quimioterapia.

Orientações ao Prescritor

A escolha do tratamento na doença refratária ou recaída depende de alguns fatores, principalmente o esquema utilizado na primeira linha (deve-se fazer um esquema diferente do anterior).

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas abaixo.

    Esquema A: Imunoterapia: Monoterapia:
  • Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias, por, no máximo, 4 semanas.

Esquema B: R-CHOP (6 ciclos a cada 21 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 de cada ciclo de quimioterapia (dose máxima: 2 mg).
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5 de cada ciclo de quimioterapia.

Esquema C: R-CVP (6 ciclos a cada 21 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
III. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 de cada ciclo de quimioterapia (dose máxima: 2 mg).
+
IV. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5 de cada ciclo de quimioterapia.

Esquema D: R-Bendamustina (6 ciclos a cada 28 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo de quimioterapia.
+
II. Bendamustina (100 mg/frasco) 90 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) nos D1 e D2 de cada ciclo de quimioterapia.

    Esquema E: Inibidor de tirosina quinase de Bruton (BTK): Monoterapia:
  • Ibrutinibe (140 mg/comprimido) 560 mg VO de 24/24 horas, até progressão de doença ou intolerância.
    Esquema F: Inibidor de tirosina quinase de Bruton (BTK): Monoterapia:
  • Zanubrutinibe (80 mg/cápsula) 160 mg VO de 12/12 horas OU 320 mg VO de 24/24 horas, até progressão de doença ou intolerância.

Esquema G: R2 (12 ciclos a cada 28 dias): Associação:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV nos D1, D8, D15 e D22 do ciclo 1. Seguido de 375 mg/m² EV no D1 dos ciclos 2, 3, 4 e 5.
+
II. Lenalidomida (20 mg/comprimido) 20 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21, por até 12 ciclos.