Orientações ao Prescritor

Esquemas quimioterápicos: A escolha depende do tipo histológico e do estadiamento da doença, bem como das características de cada paciente (ex.: idade, comorbidades, performance status , sintomatologia) e da linha de tratamento (primeira linha, doença refratária ou doença recaída).

Profilaxia de lise tumoral:

• Indicada para pacientes com grandes massas linfonodais ao diagnóstico;
• Recomenda-se hidratação oral e venosa vigorosa, porém deve-se atentar para potencial efeito cardiotóxico de alguns agentes quimioterápicos e consequente risco de sobrecarga volêmica;
  
• Rasburicase é o fármaco de preferência em pacientes com hiperuricemia ao diagnóstico.
  

Profilaxia antiviral:

• Indicada para pacientes submetidos a certos esquemas quimioterápicos, não devendo ser feita de rotina para todos os pacientes;
  
• Aciclovir está indicado para pacientes com sorologia para herpes-vírus positiva.

Fator estimulador de colônia de granulócitos - Filgrastim: Indicado para pacientes com, pelo menos, um dos seguintes critérios:

• Submetidos a esquemas quimioterápicos que sabidamente causam neutropenia febril em mais de 20% dos casos;
• Idade maior que 65 anos;
• Infiltração de medula óssea ao diagnóstico;
• História prévia de neutropenia febril após ciclo de quimioterapia;
• História prévia de atraso de ciclo de quimioterapia por conta de neutropenia mais prolongada que o previsto (mesmo sem febre).

Profilaxia do sistema nervoso central: Considerar em pacientes com fatores de risco:

• Subtipo muito agressivo (ex.: linfoma de Burkitt );
  
• Envolvimento paranasal, testicular, periorbitário, de medula óssea e/ou paraespinhal;
• IPI alto;
• Envolvimento de mais de um sítio extranodal;
• Associação com HIV.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Estimular ingestão hídrica (2-3 L/dia):
   
   • SF 0,9% ± 3.000 mL/m² EV de 24/24 horas. Para mais informações de cálculo, acesse IMC e Superfície Corporal. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico - Suporte

1. Profilaxia de lise tumoral: Escolha uma das opções:
• Alopurinol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 8/8 horas ou 300 mg VO de 24/24 horas;
• Rasburicase (1,5 mg/mL) 0,2 mg/kg EV de 24/24 horas, por 4-7 dias.
  

2. Sulfametoxazol + Trimetoprima (800/160 mg/comprimido) 800/160 mg VO de 12/12 horas, 2-3x/semana.

3. Aciclovir (200 mg/comprimido) 4 00 mg VO de 12/12 horas.

4. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas (mantido geralmente até neutrófilos > 5.000/mm³).

5. Profilaxia do sistema nervoso central: Escolha uma das opções:

• Metotrexato (25 mg/mL) 12 mg IT - a depender do protocolo de quimioterapia e do risco de infiltração de sistema nervoso central;
• Citarabina (20 mg/mL) 100 mg IT - a depender do protocolo de quimioterapia e do risco de infiltração de sistema nervoso central;
  
• Dexametasona (2 mg/mL) 2 mg IT - a depender do protocolo de quimioterapia e do risco de infiltração de sistema nervoso central.
  

Tratamento Farmacológico - Esquemas Quimioterápicos

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: CHOP ± Rituximabe (ciclos a cada 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em 1 hora no D1.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 (dose máxima: 2 mg).
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5.

Esquema B: MiniCHOP ± Rituximabe (ciclos a cada 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 400 mg/m² EV em 1 hora no D1.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 25 mg/m² EV em 1 hora no D1.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1 mg EV em bólus no D1.
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 40 mg/m² VO de 24/24 horas do D1 ao D5.

Esquema C: CHOEP (ciclos a cada 21 dias):

I. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D1.
+
II. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em 1 hora no D1.
+
III. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus no D1 (dose máxima: 2 mg).
+
IV. Etoposídeo (20 mg/mL) 100 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) do D1 ao D3.
+
V. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5.

Esquema D: maxiCHOP/HiARAC ± Rituximabe (ciclos a cada 21 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 a partir do ciclo 2.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 1.200 mg/m² EV em 1 hora no D1 dos ciclos 1, 3 e 5.
+
III. Mesna (100 mg/mL) 1.200 mg/m² EV em 30 horas no D1 (iniciar junto com Ciclofosfamida) dos ciclos 1, 3 e 5.
+
IV. Doxorrubicina (2 mg/mL) 75 mg/m² EV em 1 hora no D1 dos ciclos 1, 3 e 5.
+
V. Vincristina (1 mg/mL) 2 mg EV em bólus no D1 dos ciclos 1, 3 e 5.
+
VI. Prednisona (20 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D5 dos ciclos 1, 3 e 5.
+
VII. Citarabina (500 mg/10 mL) 3.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 3 horas) nos D1 e D2 dos ciclos 2, 4 e 6 (se ≤ 60 anos) ou 2.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 3 horas) nos D1 e D2 dos ciclos 2, 4 e 6 (se > 60 anos).
+
VIII. Colírio de dexametasona (1 mg/mL) 01 gota em cada olho de 6/6 horas a partir do D1 dos ciclos 2, 4 e 6 até 48 horas após término da Citarabina.

Esquema E: R-benda (ciclos a cada 28 dias):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Bendamustina (100 mg/frasco) 90 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) nos D1 e D2.

Esquema F: HyperCVAD/ARAC-MTX ± Rituximabe (intervalos dependem da recuperação medular: leucócitos > 3.000/mm³ e plaquetas > 60.000/mm³):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 300 mg/m² EV de 12/12 horas (em 3 horas) do D1 ao D3 dos ciclos 1, 3, 5 e 7.
+
III. Mesna (100 mg/mL) 600 mg/m² EV de 24/24 horas (infusão contínua) do D1 ao D3 dos ciclos 1, 3, 5 e 7.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus nos D4 e D11 dos ciclos 1, 3, 5 e 7 (dose máxima: 2 mg).
+
V. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em 24 horas no D4 dos ciclos 1, 3, 5 e 7.
+
VI. Dexametasona (4 mg/comprimido) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas do D1 ao D4 e do D11 ao D14 dos ciclos 1, 3, 5 e 7.
+
VII. Metotrexato (100 mg/mL) 200 mg/m² EV em 2 horas, seguido de 800 mg/m² em 22 horas, no D1 dos ciclos 2, 4, 6 e 8.
+
VIII. Ácido folínico (10 mg/mL) 25-50 mg EV 12 horas após término do Metotrexato, seguido de 7,5-15 mg EV de 6/6 horas até eliminação completa do Metotrexato (cerca de 8 doses).
+
IX. Citarabina (500 mg/10 mL) 3.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 2 horas) nos D2 e D3 dos ciclos 2, 4, 6 e 8 (se ≤ 60 anos) ou 1.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 2 horas) nos D2 e D3 dos ciclos 2, 4, 6 e 8 (se > 60 anos).
+
X. Colírio de Dexametasona (1 mg/mL) 1 gota em cada olho de 6/6 horas a partir do D2 dos ciclos 2, 4, 6 e 8 até 48 horas após término da Citarabina.
+
XI. Metilprednisolona (40 mg/mL) 50 mg EV de 12/12 horas do D1 ao D3 dos ciclos 2, 4, 6 e 8.
+
XII. Metotrexato (25 mg/mL) 12 mg IT no D2 de cada ciclo.
+
XIII. Citarabina (20 mg/mL) 100 mg IT no D8 de cada ciclo.
+
XIV. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL ) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D5 dos ciclos 1, 3, 5 e 7 e a partir do D4 dos ciclos 2, 4, 6 e 8 até que neutrófilos > 5.000/mm³.

Esquema G: CODOX-M/IVAC ± Rituximabe (intervalos dependem da recuperação medular: neutrófilos > 1.000/mm³ e plaquetas > 75.000/mm³):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1 de cada ciclo.
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 800 mg/m² EV em 2 horas no D1. Seguido de 200 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) do D2 ao D5 dos ciclos 1 e 3.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 50 mg/m² EV em bólus no D1 dos ciclos 1 e 3.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 1,4 mg/m² EV em bólus nos D1 e D8 dos ciclos 1 e 3 (dose máxima: 2 mg).
+
V. Metotrexato (100 mg/mL) 300 mg/m² EV em 1 hora, seguido de 2.700 mg/m² EV em 23 horas, no D10 dos ciclos 1 e 3 (se ≤ 65 anos) ou 100 mg/m² EV em 1 hora, seguido de 900 mg/m² EV em 23 horas, no D10 dos ciclos 1 e 3 (se > 65 anos).
+
VI. Ácido folínico (10 mg/mL) 25-50 mg EV 12 horas após término do Metotrexato, seguido de 7,5-15 mg EV de 6/6 horas até eliminação completa do Metotrexato (cerca de 8 doses).
+
VII. Ifosfamida (1 g/frasco) 1.500 mg/m² EV de 24/24 horas (em 2 horas) do D1 ao D5 dos ciclos 2 e 4 (se ≤ 65 anos) ou 1.000 mg/m² EV de 24/24 horas (em 2 horas) do D1 ao D5 dos ciclos 2 e 4 (se > 65 anos).
+
VIII. Mesna (100 mg/mL) 300 mg/m² EV de 24/24 horas (em 2 horas, junto com Ifosfamida), seguido de 300 mg/m² EV de 4/4 horas (duas doses), do D1 ao D5 dos ciclos 2 e 4 (se ≤ 65 anos) ou 200 mg/m² EV de 24/24 horas (em 2 horas, junto com Ifosfamida), seguido de 200 mg/m² EV de 4/4 horas (duas doses), do D1 ao D5 dos ciclos 2 e 4 (se > 65 anos).
+
IX. Etoposídeo (20 mg/mL) 60 mg/m² EV de 24/24 horas (em 1 hora) do D1 ao D5 dos ciclos 2 e 4.
+
X. Citarabina (500 mg/10 mL) 2.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 3 horas) nos D1 e D2 dos ciclos 2 e 4 (se ≤ 65 anos) ou 1.000 mg/m² EV de 12/12 horas (em 3 horas) nos D1 e D2 dos ciclos 2 e 4 (se > 65 anos).
+
XI. Colírio de Dexametasona (1 mg/mL) 1 gota em cada olho de 6/6 horas a partir do D1 dos ciclos 2 e 4 até 48 horas após término da Citarabina.
+
XII. Metotrexato (25 mg/mL) 12 mg IT no D1 dos ciclos 1 e 3 e no D5 dos ciclos 2 e 4.
+
XIII. Citarabina (20 mg/mL) 100 mg IT nos D1 e D3 dos ciclos 1 e 3.
+
XIV. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D11 dos ciclos 1 e 3 e a partir do D6 dos ciclos 2 e 4 até que neutrófilos > 1.000/mm³.

Esquema H: D aEPOCH ± Rituximabe (ciclos a cada 21 dias, se leucócitos > 1.000/mm³ e plaquetas > 100.000/mm³):

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
II. Etoposídeo (20 mg/mL) 50 mg/m² EV de 24/24 horas (infusão contínua) do D1 ao D4 – dose ajustada no ciclo seguinte de acordo com a contagem de neutrófilos e plaquetas no nadir.
+
III. Doxorrubicina (2 mg/mL) 10 mg/m² EV de 24/24 horas (infusão contínua) do D1 ao D4 – dose ajustada no ciclo seguinte de acordo com a contagem de neutrófilos e plaquetas no nadir.
+
IV. Vincristina (1 mg/mL) 0,4 mg/m² EV de 24/24 horas (infusão contínua) do D1 ao D4.
+
V. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 750 mg/m² EV em 1 hora no D5 – dose ajustada no ciclo seguinte de acordo com a contagem de neutrófilos e plaquetas no nadir.
+
VI. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m² VO de 12/12 horas do D1 ao D5.
+
VII. Filgrastim (300 microgramas/0,5 mL) 5 microgramas/kg SC de 24/24 horas a partir do D6 até que neutrófilos > 5.000/mm³.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.