Orientações ao Prescritor

Profilaxia antiviral:
• O uso de Sulfametoxazol + Trimetoprima para profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci deve ser considerado para os pacientes em tratamento com o protocolo BR;
• O uso de Aciclovir para profilaxia de herpes-zóster deve ser indicado para pacientes em tratamento com inibidor de proteassoma.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Estimular a ingesta hídrica (2-3 L/dia). [cms-watermark]
   
3. SF 0,9% ± 1.500 mL/m² EV de 24/24 horas. [cms-watermark]
   

Tratamento de Suporte

1. Profilaxia antiviral: Escolha uma das opções:

• Sulfametoxazol + Trimetoprima (800+160 mg/comprimido) 1comprimido VO de 12/12 horas em 2 dias consecutivos na semana ou 3x/semana em dias intercalados;
• Aciclovir (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: BR (4-6 ciclos de 28 dias):

I. Bendamustina (25 mg/frasco) 90 mg/m² EV nos D1 e D2.
+
II. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.

Esquema B: BRD (1 ciclo de 21 dias seguido de 4 ciclos de 35 dias):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC nos D1, D4, D8 e D11 do ciclo 1 seguido de 1,6 mg/m² SC nos D1, D8, D15 e D22 do ciclo 2 ao 5.
+
II. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV nos D1, D8, D15 e D22 do ciclo 2 ao 5.
+
III. Dexametasona (8 mg/mL) 40 mg VO/EV nos D1, D8, D15 e D22 do ciclo 2 ao 5.

Esquema C: Rituximabe em monoterapia: [cms-watermark]

• Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias por 4 semanas. [cms-watermark]

Esquema D: Rituximabe + Ibrutinibe:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias nas semanas 1, 2, 3 e 4 seguidos de 375 mg/m² EV a cada 7 dias nas semanas 17, 18, 19 e 20.
+
II. Ibrutinibe (140 mg/comprimido) 420 mg VO de 24/24 horas até a progressão da doença ou intolerabilidade.

Esquema E: Zanubrutinibe em monoterapia:
• Zanubrutinibe (80 mg/comprimido) 160 mg VO de 12/12 horas ou 320 mg VO de 24/24 horas até a progressão da doença ou intolerabilidade.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Na recaída, pode-se considerar repetir o esquema previamente utilizado se bem tolerado e resposta prolongada; [cms-watermark]
• Ibrutinibe em monoterapia é uma opção de tratamento oral para a doença refratária ou recaída. [cms-watermark]
  

Profilaxia antiviral:

• O uso de Sulfametoxazol + Trimetoprima para profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci deve ser considerado nos pacientes em tratamento com os protocolos BR ou FCR;
• O uso de Aciclovir para profilaxia de herpes-zóster deve ser indicado para pacientes em tratamento com inibidor de proteassoma.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral conforme aceitação.
2. Estimular a ingesta hídrica (2-3 L/dia). [cms-watermark]
3. SF 0,9 % ± 1.500 mL/m² EV de 24/24 horas. [cms-watermark]
   

Tratamento de Suporte

1. Profilaxia antiviral: Escolha uma das opções:

• Sulfametoxazol + Trimetoprima (800+160 mg/comprimido) 1comprimido VO de 12/12 horas em 2 dias consecutivos na semana ou 3x/semana em dias intercalados;
• Aciclovir (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas.
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: BR (4-6 ciclos de 28 dias):

I. Bendamustina (25 mg/frasco) 90 mg/m² EV nos D1 e D2.
+
II. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.

Esquema B: DRC (6 ciclos de 21 dias):

I. Dexametasona (8 mg/mL) 20 mg EV no D1.
+
II. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.
+
III. Ciclofosfamida (50 mg/comprimido) 100 mg/m² VO de 12/12 horas do D1 ao D5.

Esquema C: BRD (1 ciclo de 21 dias seguido de 4 ciclos de 35 dias):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC nos D1, D4, D8 e D11 do ciclo 1 seguido de 1,6 mg/m² SC nos D1, D8, D15 e D22 do ciclo 2 ao 5.
+
II. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV nos D1, D8, D15 e D22 do ciclo 2 ao 5.
+
III. Dexametasona (8 mg/mL) 40 mg VO/EV nos D1, D8, D15 e D22 do ciclo 2 ao 5.

Esquema D: Rituximabe em monoterapia: [cms-watermark]

• Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias por 4 semanas. [cms-watermark]

Esquema E: Rituximabe + Ibrutinibe:

I. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias nas semanas 1, 2, 3 e 4 seguidos de 375 mg/m² EV a cada 7 dias nas semanas 17, 18, 19 e 20.
+
II. Ibrutinibe (140 mg/comprimido) 420 mg VO de 24/24 horas até a progressão da doença ou intolerabilidade.

Esquema F: Ibrutinibe em monoterapia: [cms-watermark]

• Ibrutinibe (140 mg/comprimido) 420 mg VO de 24/24 horas até a progressão da doença ou intolerabilidade. [cms-watermark]

Esquema G: Zanubrutinibe em monoterapia:

• Zanubrutinibe (80 mg/comprimido) 160 mg VO de 12/12 horas OU 320 mg VO de 24/24 horas até a progressão da doença ou intolerabilidade.

Esquema H: Rituximabe + Fludarabina (4-6 ciclos de 28 dias):

I. Fludarabina (50 mg/frasco) 25 mg/m² EV do D1 ao D5.
+
II. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV a cada 7 dias por 8 semanas.

Esquema I: FCR (4-6 ciclos de 28 dias):

I. Fludarabina (50 mg/frasco) 25 mg/m² EV do D2 ao D4.
+
II. Ciclofosfamida (200 mg/frasco) 250 mg/m² EV de 24/24 horas do D2 ao D4.
+
III. Rituximabe (10 mg/mL) 375 mg/m² EV no D1.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.