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Manejo de Sangramento com DOAC

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Suspender imediatamente o anticoagulante e não ministrar nenhum medicamento que tenha risco de sangramento;
  • Comprimir continuamente o local de sangramento até cessar a hemorragia;
  • Acompanhar a perda sanguínea através de exames laboratoriais e solicitar exames para avaliação do órgão sangrante.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral conforme comorbidades. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% , conforme estado volêmico. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

  1. Hemocomponentes EV conforme protocolos. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol 2 0-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Suspender imediatamente o anticoagulante e não ministrar nenhum medicamento que tenha risco de sangramento;
  • Comprimir continuamente o local de sangramento até cessar a hemorragia;
  • Acompanhar a perda sanguínea através de exames laboratoriais e solicitar exames para avaliação do órgão sangrante.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% [cms-watermark] 20-30 mL/kg EV em 24 horas, conforme estado volêmico. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

  1. Agentes antifibrinolíticos (baixo nível de evidência ): Escolha uma das opções: [cms-watermark]
    • Ácido Épsilon Aminocaproico : 2 g IV 6/6 horas; [cms-watermark]
    • Ácido Tranexâmico (50 mg/mL - 5 mL/ampola) 1-1,5 g diluído em SF 0,9% 250 mL EV de 8/8 horas ou 12/12 horas. [cms-watermark]
  2. Carvão ativado (250 mg) 1-2 g/kg VO, dose única, com suco ou água, de preferência até 1 hora da ingestão (dose máxima: 100 g/dia).
  3. Idarucizumabe (50 mg/mL - 50 mL) administrar 5 g (duas ampolas) EV em bólus. Sangramento persistente após a terapia inicial justifica uma segunda dose de 5 g.
  4. Andexanet alfa: Dose baixa – Bólus de 400 mg administrado a 30 mg/minuto, seguido por uma infusão de 480 mg administrada a 4 mg/minuto por até 120 minutos. Dose alta – Bólus de 800 mg administrado a 30 mg/minuto, seguido por uma infusão de 960 mg administrada a 8 mg/minuto por até 120 minutos. Observação! A dose baixa é utilizada em pacientes que receberam uma dose menor de inibidor do fator Xa (Rivaroxabana ≤ 10 mg, Apixabana ≤ 5 mg) OU se ≥ 8 horas se passaram desde a última dose. A dose mais alta é usada para aqueles que receberam Rivaroxabana > 10 mg ou Apixabana > 5 mg ou dose desconhecida nas últimas 8 horas.
  5. Hemocomponentes EV conforme protocolos.
  6. Proteína S + proteína C + fatores de coagulação II, VII, IX e X ( Beriplex®) : D ose fixa de 2.000 unidades ou dose baseada no peso corporal (25 a 50 unidades/kg).

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol 2 0-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Suspender imediatamente o anticoagulante e não ministrar nenhum medicamento que tenha risco de sangramento;
  • Comprimir continuamente o local de sangramento até cessar a hemorragia;
  • Acompanhar a perda sanguínea através de exames laboratoriais e solicitar exames para avaliação do órgão sangrante.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% 20-30 mL/kg EV em 24 horas, conforme estado volêmico. [cms-watermark] [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

  1. Agentes antifibrinolíticos ( até cessar o sangramento): Escolha uma das opções: [cms-watermark]
    • Ácido Épsilon Aminocaproico (200 mg/mL - 20 mL/amp) 20 mL + 500 mL de SG 5% (concentração: 8 mg/mL) EV em bomba infusora (dose máxima: 50 mg/minuto); [cms-watermark]
    • Ácido Tranexâmico (50 mg/mL - 5 mL/ampola) 1-1,5 g diluído em SF 0,9% 250 mL EV de 8/8 horas. [cms-watermark]
  2. Carvão ativado (250 mg) 1-2 g/kg VO, em dose única, com suco ou água, de preferência até uma hora da ingestão (dose máxima: 100 g/dia).
  3. Proteína S + proteína C + fatores de coagulação II, VII, IX e X ( Beriplex®) (2 mL/kg) EV em bólus, caso reversor não disponível, em dose única (dose máxima: 5.000 unidades).
  4. Hemocomponentes EV conforme protocolos. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol 2 0-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.