Orientações ao Prescritor

Recomendações: [cms-watermark]

• Definição: Casos leves se referem àqueles que não representam risco de morte iminente (ex.: plaquetopenia com sangramento grave); [cms-watermark]
• O tratamento com imunossupressores aqui preconizado também se aplica àqueles pacientes que foram induzidos com Ciclofosfamida e encontram-se em fase de manutenção:
  
  • Nesses casos, não há necessidade de reinício de doses elevadas de corticoide após troca por Azatioprina, Micofenolato mofetil ou Ciclosporina. [cms-watermark]

Cuidados com a Azatioprina: [cms-watermark]

• Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle);
  
• Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia; [cms-watermark]
• Não é recomendada dosagem de TPMT de rotina (maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT); [cms-watermark]
  
• Não associar a Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave); [cms-watermark]
  
• Segura na gestação. [cms-watermark]
  

Cuidados com o Micofenolato mofetil: [cms-watermark]

• Solicitar exames laboratoriais em 1 mês, inicialmente; depois, a cada 3 meses; [cms-watermark]
• Possíveis efeitos colaterais: [cms-watermark]
  
  • Náuseas;
  • Vômitos;
  • Diarreia e dor abdominal (frequentes);
  • Leucopenia;
  • Hepatotoxicidade. [cms-watermark]
• Em caso de intolerância gastrointestinal, o Micofenolato mofetil pode ser substituído pelo Micofenolato de sódio; [cms-watermark]
  
  • Micofenolato de sódio (360 mg/comprimido) equivalência: 500 mg de Mofetil = 360 mg de sódio;
• Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados). [cms-watermark]
  

Cuidados com a Ciclosporina : [cms-watermark]

• Antes de iniciar a Ciclosporina, obter duas ou mais dosagens de creatinina para se estabelecer a creatinina basal (média entre as medidas): [cms-watermark]
  • Em caso de elevação de 30% da creatinina ou hipertensão, reduzir a dose em 1 mg/kg/dia e repetir exames em 1-2 semanas; caso persista, suspender temporariamente a Ciclosporina; [cms-watermark]
  • A medicação pode ser reiniciada com uma dosagem menor quando a creatinina estiver até 15% acima do basal.
    
• Atualmente, devido à grande quantidade de efeitos adversos, tem sido reservada para situações específicas; [cms-watermark]
  
• Solicitar hemograma, creatinina e transaminases e rever a pressão arterial a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle);
  
• Contraindicações: [cms-watermark]
  
  • Neoplasia passada ou atual (exceto carcinoma basocelular);
  • Doença renal crônica;
  • Hipertensão mal controlada;
  • Disfunção hepática. [cms-watermark]
• Outros possíveis efeitos colaterais: Hiperuricemia, hiperplasia gengival, hipertricose, microangiopatia trombótica. [cms-watermark]
  

Cuidados com o Rituximabe : [cms-watermark]

• Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-Hbs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral: [cms-watermark]
  • Para mais informações, acesse conteúdo específico sobre o tema. [cms-watermark]
• É necessária a dosagem seriada de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina (em casos de infecções de repetição), visto que o Rituximabe se associa a hipogamaglobulinemia; [cms-watermark]
  
• Diluição e infusão: Diluir o volume de dois frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL);
  
  • Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora); [cms-watermark]
  • Aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) a cada 30 minutos até o máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora); [cms-watermark]
    
  • Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora);
  • Infundir em 4 horas (tempo mínimo de infusão: 3 horas).
    
• Pré medicação: Associação:
  
  I. Paracetamol (750 mg/comprimido) 750 mg VO.
  +
  II. Metilprednisolona (40 mg/mL) 100 mg EV em 30 minutos; [cms-watermark]
  +
  III. Difenidramina (50 mg/mL) 50 mg EV ou Prometazina (25 mg/mL) 25 mg IM. [cms-watermark]

Cuidados com a Hidroxicloroquina: [cms-watermark]

• Deve ser realizada avaliação oftalmológica com fundo de olho no início do tratamento seguida de tomografia de coerência óptica com domínio espectral e campimetria anual após 5 anos de uso em razão do risco de maculopatia irreversível;
• [cms-watermark] Fatores de risco para maculopatia: Tempo prolongado de uso, doses > 5 mg/kg/dia, idade avançada, doença renal crônica e doença macular prévia. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

1. Associação:

I. Corticoterapia. Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (6 mg/comprimido) 200 microgramas/kg VO, dose única, antes da pulsoterapia. [cms-watermark]
+
II. Azatioprina (50 mg/comprimido) 2-2,5 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg/dia. Aumento da dose conforme orientações ao prescritor. Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia.
+
III. Hidroxicloroquina (400 mg/comprimido) 5 mg/kg/dia VO 1x/dia. Calcular dose diária para o paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg 5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa. Deve ser mantida para todos os pacientes com LES que não tenham contraindicação (ex.: maculopatia, reação alérgica), independente da manifestação.

Opções de corticoterapia (I):
• Prednisona (20 mg/comprimido) 1 mg/kg VO de 24/24 horas por 2-4 semanas seguido de desmame progressivo a cada 2 semanas até atingir 5-7,5 mg por volta de 3 meses. Manter a corticoterapia em baixas doses até completar 6 meses de tratamento; [cms-watermark]
  • Para mais informações, acesse Osteoporose Induzida por Corticoide. [cms-watermark]
• Metilprednisolona (40 mg/mL) 500-1.000 mg EV de 24/24 horas por 3-5 dias. Diluir em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir em 2 horas:
  • Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona (20 mg/comprimido) ou Prednisolona (20 mg/comprimido) 0,5-1 mg/kg VO de 24/24 horas por 2-4 semanas seguido de desmame progressivo a cada 2 semanas até atingir 5-7,5 mg por volta de 3 meses; [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Manter a corticoterapia em baixas doses até completar 6 meses de tratamento;
  • Para mais informações, acesse Osteoporose Induzida por Corticoide. [cms-watermark]
    

Alternativa à Azatioprina (II):

• Micofenolato mofetil (500 mg/comprimido) 2-3 g VO de 24/24 horas. Iniciar com 500 mg de 12/12 horas, com aumento de 500 mg de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida (2-3 g/dia). Após bom controle da doença (6 meses de tratamento), pode-se reduzir a dose para 1-2 g/dia;
• Ciclosporina (50 mg/comprimido) 1-3 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50 mg/dia. Aumento da dose conforme orientações ao prescritor. Alvo: 2,5 mg/kg/dia. Dose máxima: 4 mg/kg/dia (considerar máximo de 400 mg/dia). Após dose estável, creatinina e pressão arterial mensalmente;
  
• Casos refratários: Rituximabe (500 mg/50 mL) 1.000 mg EV nas semanas 0 e 2 (duas doses por ciclo) OU 375 mg/m² EV nas semanas 0, 1, 2 e 3;
  • O ciclo pode ser repetido a cada 6 meses, conforme a necessidade;
    
  • Diluição e infusão conforme Orientações ao Prescritor;
  • Pré-medicação conforme Orientações ao Prescritor.

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Para mais informações sobre terapia de manutenção e cuidados com as medicações, acesse a seção de Orientações ao Prescritor dos Casos Leves. [cms-watermark]

Cuidados com o uso da Ciclofosfamida:
• Orientar hidratação adequada;
  
• Sempre associar Ondansetrona (8 mg/4 mL) 8 mg EV antes da infusão;
  
• Em casos de hemodiálise, administrar a dose no dia em que não será realizada a diálise;
  • Caso esteja em hemodiálise diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão; [cms-watermark]
  • Caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de hemodiálise.
    
• Discutir risco de infertilidade;
  
• Prevenção de infertilidade em mulheres:
  
  • Acetato de leuprorrelina (3,75 mg/frasco) 3,75 mg SC mensalmente 2 semanas antes da Ciclofosfamida;
• Possíveis efeitos colaterais:
  • N áuseas e vômitos (frequentes);
  • Infertilidade (mais frequente em idades mais avançadas);
  • Cistite hemorrágica (rara);
  • Câncer de bexiga (raro). [cms-watermark]
• Efeito teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz.

Cuidados com o uso do Rituximabe:
• Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-Hbs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral;
  • Para mais informações, acesse conteúdo específico sobre o tema.
    
• É necessária a dosagem seriada de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina (em casos de infecções de repetição), visto que o rituximabe se associa a hipogamaglobulinemia;
• Diluição e infusão: Diluir o volume de dois frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL);
  
  • Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora); [cms-watermark]
  • Aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) a cada 30 minutos até o máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora);
    
  • Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora);
    
  • Infundir em 4 horas (tempo mínimo de infusão: 3 horas).
    
• Pré-medicação: Associação:
  
  I. Paracetamol (750 mg/comprimido) 750 mg VO.
  +
  II. Metilprednisolona (40 mg/mL) 100 mg EV em 30 minutos;
  +
  III. Difenidramina (50 mg/mL) 50 mg EV ou Prometazina (25 mg/mL) 25 mg IM. [cms-watermark] [cms-watermark] [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso de Hidroxicloroquina:
• Deve ser realizada avaliação oftalmológica com fundo de olho no início do tratamento seguida de tomografia de coerência óptica com domínio espectral e campimetria anual após 5 anos de uso em razão do risco de maculopatia irreversível;
• Fatores de risco para maculopatia: Tempo prolongado de uso, doses > 5 mg/kg/dia, idade avançada, doença renal crônica e doença macular prévia.

Dieta e Hidratação

1. Dieta livre, conforme aceitação; [cms-watermark]
2. Manter oferta hídrica VO ou EV: SF 0,9% 30-40 mL/kg EV de 24/24 horas:
   
   • Aumentar ou reduzir volume conforme o estado de hidratação; [cms-watermark]
   • Em casos de nefrite lúpica associada, cuidado com o excesso de sódio. [cms-watermark]
     

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Terapia de indução: Associar:

I. Corticoterapia. Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (6 mg/comprimido) 200 microgramas/kg VO, dose única, antes da pulsoterapia. [cms-watermark]
+
II. Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 500-1.000 mg/m² de superfície corporal (evitar doses maiores que 1.200 mg) EV mensalmente, por 6 meses (NIH). Alternativamente, a dose de 500 mg EV a cada 2 semanas por 3 meses pode ser considerada (EUROLES). Diluir em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir em 1 hora.
+
III. Hidroxicloroquina (400 mg/comprimido) 5 mg/kg/dia VO 1x/dia. Calcular dose diária para o paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg 5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa. Deve ser mantida para todos os pacientes com LES que não tenham contraindicação, independente da manifestação.

Opções de corticoides (I):
• Prednisona (20 mg/comprimido) 1 mg/kg VO de 24/24 horas por 2-4 semanas seguido de desmame progressivo a cada 2 semanas até atingir 5-7,5 mg por volta de 3 meses. Manter a corticoterapia em baixas doses até completar 6 meses de tratamento;
  • Para mais informações, acesse Osteoporose Induzida por Corticoide. [cms-watermark] [cms-watermark]
• Metilprednisolona (40 mg/mL) 500-1.000 mg EV de 24/24 horas por 3-5 dias. Diluir em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir em 2 horas;
  • Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona (20 mg/comprimido) [cms-watermark] ou Prednisolona (20 mg/comprimido) [cms-watermark] 0,5-1 mg/kg VO de 24/24 horas por 2-4 semanas seguido de desmame progressivo a cada 2 semanas até atingir 5-7,5 mg por volta de 3 meses. Manter a corticoterapia em baixas doses até completar 6 meses de tratamento;
  • Para mais informações, acesse Osteoporose Induzida por Corticoide.
    

Alternativa ao uso da Ciclofosfamida (II): [cms-watermark]
• Rituximabe (500 mg/50 mL) 1.000 mg EV nas semanas 0 e 2 (duas doses por ciclo) ou 375 mg/m² EV nas semanas 0, 1, 2 e 3; [cms-watermark]
  • O ciclo pode ser repetido a cada 6 meses, conforme a necessidade; [cms-watermark]
  • Diluição e infusão conforme Orientações ao Prescritor;
    
  • Pré-medicação conforme Orientações ao Prescritor.
    

Esquema B: Citopenias graves ou refratárias à corticoterapia inicial (uso concomitante com o Esquema A) ou com presença de processos infecciosos agudos (até que seja possível realizar o Esquema A):
• Imunoglobulina intravenosa humana (50 g/L) 2 g/kg (dose total) EV divididos em 3-5 dias. Infusão lenta ao longo de 2 horas (velocidade habitual de infusão: 4 mL/kg/hora).

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

4. Estimular deambulação, se acamado com fatores de risco para trombose venosa profunda:

• Enoxaparina (40 mg/0,4 mL) 40 mg SC de 24/24 horas, exceto nos casos de sangramento e trombocitopenia;
• Em caso de síndrome antifosfolípide, consultar conteúdo específico.