Mastalgia

As alterações da mama se dão por meio das variações dos ciclos da vida feminina, que são:
• Entre 15-25 anos de idade, quando há a formação dos lóbulos e do estroma, resultando em hipertrofia das glândulas e associando-se a fibroadenomas, por exemplo;
• Entre 25-40 anos de idade, os efeitos cíclicos hormonais resultam em alteração das glândulas e do estroma, levando, por exemplo, às mastalgias cíclicas;
• Entre 35-55 anos, levando à involução de estruturas como ductos e lóbulos, com alterações ductais e macrocistos, por exemplo.

Anamnese

Quadro clínico: Dor, aumento de sensibilidade e ingurgitamento mamário.

Na anamnese, devem-se questionar os itens a seguir, a fim de caracterizar o tipo de mastalgia e identificar possíveis fatores causais:

• Localização;
• Tipo;
• Duração;
• Intensidade;
• Alteração de hábitos alimentares, ganho de peso;
• Relação com o ciclo menstrual;
• Relação com atividades cotidianas;
• Início recente de atividade física;
• Uso de novos medicamentos.

Mastalgia cíclica: Quando a dor ocorre na fase lútea tardia, ou seja, na semana anterior à menstruação. É frequentemente bilateral e mais grave no quadrante superior lateral das mamas. Esse quadro relacionado com o período menstrual chama-se mastodi­nia . Pode estar presente na síndrome pré-menstrual.

Mastalgia acíclica: A dor não tem relação com o ciclo menstrual, podendo ser constante ou intermitente, com frequência unilateral e variável em sua localização na mama. Devem-se considerar outras patologias, como: [cms-watermark]

• Ectasia ductal; [cms-watermark]
• Hipertrofia mamária;
• Mastite; [cms-watermark]
  
• Adenose esclerosante; [cms-watermark]
  
• Esteatonecrose; [cms-watermark]
  
• Terapia hormonal; [cms-watermark]
  
• Cistos mamários; [cms-watermark]
  
• Hidradenite supurativa; [cms-watermark]
  
• Cirurgia mamária prévia;
• Tromboflebite (síndrome de Mondor);
• Gestação;
• Neoplasia. [cms-watermark]
  

Dor extramamária: Dor com origem na região torácica. Um dos principais diagnósticos diferenciais é a síndrome de Tietze, que é o epônimo para costocondrite. Estão entre as suas causas: [cms-watermark]

• Neuralgia intercostal; [cms-watermark]
• Contratura muscular; [cms-watermark]
  
• Herpes-zóster;
• Fibromialgia;
• Bursite escapular;
• Úlcera péptica e refluxo gastroesofágico;
• Colecistite; [cms-watermark]
  
• Doenças coronarianas e pericardite. [cms-watermark]
  

Fatores de risco:
• Tabagismo;
• Ingestão de cafeína ou metilxantinas;
• Retenção hídrica;
• Estresse;
• Mamas volumosas;
• Dieta rica em gordura;
• Uso de medicações como hormônios, citrato de clomifeno, antidepressivos (Sertralina, Amitriptilina) e anti-hipertensivos (Metildopa).

Exame Físico

O ponto-chave no exame de uma mulher com dor na mama é procurar sinais sugestivos de malignidade, como massa, ausência de mobilidade da massa, alterações na pele ou descarga papilar sanguinolenta ou em água de rocha.

Idealmente, o exame deve ser realizado após a menstruação, devendo a mama ser examinada à procura de sinais de inflamação ou infecção, o que sugeriria mastite.

Excluída a mastite, devem-se:

• Examinar os quatro quadrantes mamários, áreas subareolares, axilas e supraclaviculares e infraclaviculares, com a mulher deitada e sentada, com as mãos nos quadris e, depois, acima da cabeça;
  
• Verificar a presença de:
  
  • Alterações cutâneas; [cms-watermark]
  • Assimetria; [cms-watermark]
    
  • Posição alterada dos mamilos; [cms-watermark]
    
  • Cicatrizes; [cms-watermark]
    
  • Retração da pele e alterações na cor; [cms-watermark]
    
  • Ondulações; [cms-watermark]
    
  • Edema ou eritema; [cms-watermark]
    
  • Ulceração ou crosta do mamilo.
    
• Avaliar se há linfonodos aumentados e palpáveis;
  
• Delimitar e documentar as massas mamárias;
  
• Pesquisar a presença de descarga papilar;
  
• Identificar zonas de sensibilidade aumentada relacionadas com áreas de dor.
  

A mastalgia é um sintoma associado a alterações benignas da mama, no entanto esse sintoma pode ser causa de extrema angústia para a mulher devido ao temor do câncer de mama. Dessa forma, o maior objetivo na abordagem diagnóstica dessa condição é excluir qualquer relação com malignidade. Se necessário, podem ser solicitados exames de imagem.

A escolha da modalidade de imagem se baseia na idade:
• Mulheres < 30 anos de idade: Devem ser submetidas ao ultrassom, pois é mais preciso que a mamografia para essa faixa etária. A mamografia é adicionada se houver anormalidade na ultrassonografia ou fatores de risco que justifiquem a exposição à radiação (ex.: histórico familiar de câncer de mama na pré-menopausa);
• Mulheres entre 30-39 anos de idade: Também devem ser submetidas à ultrassonografia. Mamografia uni ou bilateral pode ser realizada, se necessário;
  
• Mulheres ≥ 40 anos de idade: Devem ser submetidas a mamografia e ultrassonografia.
  

O diagnóstico é clínico e de exclusão.

• Tumoração na mama, fibroadenoma;
• Sí­ndrome de Tietze;
• Angina;
• Cisto mamário;
• Ectasia ductal;
• Mastite;
• Câncer de mama inflamatório;
• Hidradenite supurativa;
• Gestação;
• Doença de Mondor;
• Trauma.

Realizar a abordagem terapêutica sugerida e sempre reavaliar a paciente em torno de 2-3 meses para excluir ou tratar a dor recorrente/persistente. Orientações gerais sobre atividade física são sempre bem-vindas.

O primeiro passo da conduta é orientar a paciente e esclarecer sobre a benignidade do quadro. A informação e a tranquilização já resolvem a maioria dos casos. Se a mastalgia for incapacitante, alterando a qualidade de vida da paciente, deve-se considerar a terapêutica medicamentosa.

Apoio para as mamas: O uso de sutiã ou top bem ajustado para melhor apoiar a mama é amplamente recomendado.

Compressas: Algumas mulheres obtêm alívio com a aplicação de compressas geladas e massagem suave. Para aquelas que amamentam, recomendam-se compressas geladas durante a fase obstrutiva.

Medicamentos: O Paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), ou ambos, podem ser usados ​​para aliviar a dor na mama. Os AINEs tópicos também são úteis. Estudos randomizados demonstraram melhora significativa em pacientes tratadas com Diclofenaco em gel.

Terapias de segunda linha: O tratamento, por 6 meses, [cms-watermark] com uma das terapias de segunda linha (Tamoxifeno ou Danazol) pode ser necessário para pacientes que ainda apresentem dor debilitante [cms-watermark] na mama, apesar da terapia de primeira linha:
• Tamoxifeno: É efetivo nas doses de 10 mg/dia e 20 mg/dia, e os efeitos colaterais são significativamente reduzidos na dose mais baixa. Quando usado off label para tratar mastalgia grave, o Tamoxifeno é administrado na dose de 10 mg 1x/dia por 3-6 meses, no entanto está associado a sintomas semelhantes aos da menopausa, como ondas de calor, secura vaginal, dor nas articulações e câimbras nas pernas;
• Danazol: Trata-se um andrógeno, sendo o único medicamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de mastalgia grave. Em geral, administram-se 200 mg 1x/dia. O uso de Danazol é limitado por seus efeitos androgênicos;
  
• Tamoxifeno, Danazol, Bromocriptina ou Cabergolina são as terapêuticas comprovadas com boa resposta na mastalgia, enquanto as isoflavonas, o ácido gamalinoleico, a vitamina E e o iodo são controversos na literatura. A Bromocriptina ou Cabergolina devem ser reservadas para os casos que cursam com galactorreia;
  
• Espironolactona: O uso de diuréticos na mastalgia cíclica, durante a fase lútea, pode ajudar no sintoma. Pode ser usada a Espironolactona 50-100 mg/dia por curto período. [cms-watermark]

Não existe indicação de tratamento cirúrgico para mastalgia.

A terapia hormonal na pós-menopausa que provoca dor intolerável [cms-watermark] na mama deve ser diminuída ou interrompida.

Não está claro se os contraceptivos orais causam ou aliviam a mastalgia cíclica. Diminuir a dose de estrogênio em um regime contraceptivo oral pode ser eficaz no controle da dor na mama.

Exercícios físicos, dieta hipossódica, com baixo teor de gordura e a redução do consumo de cafeína podem ajudar a diminuir as crises de mastalgia.

Autoria principal: Mariana Conforto (Ginecologia).

Revisão:
• Camilla Luna (Ginecologia e Obstetrícia, com especialização em Reprodução Humana);
• Ana Luiza Leal (Ginecologia e Mastologia);
• Caroline Oliveira (Ginecologia, com doutorado em Ciências Médicas pela UFF);
  

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