Orientações ao Prescritor

Analgesia:
• Evitar anti-inflamatório por conta do dano renal;
• Pacientes em uso de opioides devem receber agentes laxativos concomitantemente.

Profilaxias:
• As profilaxias antivirais devem ser mantidas por 3-6 meses após o término da quimioterapia;
• Aciclovir está indicado para pacientes em uso de inibidor de proteassoma ou Daratumumabe;
• Levofloxacino profilático nas primeiras 12 semanas de tratamento associa-se a menor incidência de febre e menor taxa de mortalidade por qualquer causa.

Profilaxia antitrombótica:
• Indicada para pacientes em uso de imunomoduladores;
• Em geral, prescreve-se baixa dose de ácido acetilsalicílico;
• Se houver outros fatores de risco, deve-se considerar o uso de Heparina de baixo peso molecular ou cumarínico.

Bifosfonatos:
• Indicados para pacientes com clearance de creatinina > 30 mL/minuto;
• Antes do início do b ifosfonato , os pacientes devem ser submetidos à avaliação odontológica para resolução de possível afecção devido ao risco de osteonecrose de mandíbula;
• Alternativa: Denosumabe (anticorpo monoclonal anti-RANKL).

Reposição de cálcio e vitamina D:
• Indicada para pacientes em uso de bifosfonatos para prevenção de Hipocalcemia;
  
• Recomenda-se dosar a vitamina D dos pacientes, pelo menos, uma vez por ano e controlar a reposição de acordo com os resultados.

Agente estimulador da eritropoiese:
• Indicado para pacientes com anemia sintomática e persistente, quando outras causas de anemia foram excluídas;
• Atentar para as reservas de ferro do paciente, avaliando a necessidade de reposição endovenosa de ferro .

Protocolo VCD ou CyBorD:
• Em geral, faz-se o esquema com doses semanais de Bortezomibe:
  
  • Em alguns casos, no entanto, [cms-watermark] pode-se optar por esquema com doses bissemanais: Bortezomibe 1,5 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8 e D11 + Ciclofosfamida 300 mg/m ² VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22 + Dexametasona 40 mg VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22.
• O risco de náuseas e/ou vômitos é baixo ou muito baixo;
• Pré-medicação não é indicada de forma rotineira:
  • Em caso de hipersensibilidade ao Bortezomibe ou à Ciclofosfamida, o fármaco deve ser suspenso (independentemente da via de administração). [cms-watermark]
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado.
• Não há indicação de profilaxia antitrombótica;
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe);
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do Bortezomibe e da Ciclofosfamida:
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,5 mg/m² para 1,3 mg/m², de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²) e do número de doses da Ciclofosfamida (de D1, D8, D15 e D22 para D1, D8 e D15, de D1, D8 e D15 para D1 e D8 ou de D1 e D8 para D1). [cms-watermark]
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,5 mg/m² para 1,3 mg/m², de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (0,7 mg/m²);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), o Bortezomibe deverá ser descontinuado. [cms-watermark]

Protocolo VTD:
• Em geral, faz-se o esquema com doses semanais de Bortezomibe:
  • Em alguns casos, no entanto, pode-se optar por esquema com doses bissemanais: Bortezomibe 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8 e D11 + Talidomida 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D28 + Dexametasona 40 mg VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22. Podem-se também fracionar as doses de Dexametasona: 20 mg VO ou EV nos D1, D2, D8, D9, D15, D16, D22 e D23.
• O risco de náuseas e/ou vômitos é baixo ou muito baixo;
  
• Pré-medicação não é indicada de forma rotineira:
  
  • Em caso de hipersensibilidade ao Bortezomibe ou à Talidomida, o fármaco deve ser suspenso. [cms-watermark]
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
• É indicada profilaxia antitrombótica por conta da Talidomida;
  
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe e/ou à Talidomida);
  
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do Bortezomibe:
  
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²). [cms-watermark]
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe e da Talidomida até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (Bortezomibe 0,7 mg/m² e Talidomida 100 mg em dias alternados);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), as medicações deverão ser descontinuadas. [cms-watermark]

Protocolo VRd:
• Em geral, faz-se o esquema com doses semanais de Bortezomibe:
  • Em alguns casos, no entanto, pode-se optar por esquema com doses bissemanais: Bortezomibe 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8 e D11 + Lenalidomida 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21 + Dexametasona 40 mg VO ou EV nos D1, D4, D8 e D11. Pode-se também fracionar as doses de Dexametasona: 20 mg VO ou EV nos D1, D2, D4, D5, D8, D9, D11 e D12.

• O risco de náuseas e/ou vômitos é baixo ou muito baixo;
  
• Pré-medicação não é indicada de forma rotineira:
  
  • Em caso de hipersensibilidade ao Bortezomibe ou à Lenalidomida, o fármaco deve ser suspenso. [cms-watermark]
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
  
• É indicada profilaxia antitrombótica por conta da Lenalidomida;
  
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe);
  
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do Bortezomibe:
  
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²) e do imunomodulador (de 25 mg/dia para 20 mg/dia, de 20 mg para 15 mg/dia, de 15 mg/dia para 10 mg/dia, de 10 mg/dia para 5 mg/dia); [cms-watermark]
  • Fator estimulador de colônia de granulócitos pode ser feito no D8 do segundo ciclo e de ciclos subsequentes se neutrófilos < 500/mm³ por mais de 7 dias ou se neutropenia febril.
    
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (0,7 mg/m²);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), o Bortezomibe deverá ser descontinuado. [cms-watermark]

Protocolo D-VTD:
• Em geral, faz-se o esquema com doses semanais de Bortezomibe:
  • Em alguns casos, no entanto, pode-se optar por esquema com doses bissemanais: Daratumumabe 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos 1 e 2; seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D15 dos ciclos 3 e 4 + Bortezomibe 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8 e D11 + Talidomida 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D28 + Dexametasona 40 mg VO ou EV nos D1, D2, D8, D9, D15, D16, D22 e D23 dos ciclos 1 e 2; seguido de 40 mg VO ou EV nos D1 e D2 dos ciclos 3 e 4 e 20 mg VO ou EV nos D8, D9, D15 e D16 dos ciclos 3 e 4. Pode-se também combinar as doses de Dexametasona: 80 mg VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos 1 e 2; seguidos de 80 mg VO ou EV no D1 dos ciclos 3 e 4 e 40 mg VO ou EV nos D8 e D15 dos ciclos 3 e 4;
• O risco de náuseas e/ou vômitos é baixo;
• Pré-medicação está indicada de forma rotineira nos dias de Daratumumabe, a fim de reduzir o risco de reações infusionais:
  • Corticosteroide venoso (podem ser administrados 20 mg da Dexametasona do protocolo antes da administração do anticorpo monoclonal; depois, completa-se a dose do corticoide); [cms-watermark]
  • Antitérmico oral (ex.: Paracetamol 750 mg) e anti-histamínico oral ou venoso (ex.: Difenidramina 50 mg);
    
  • Em caso de hipersensibilidade ao Daratumumabe, o fármaco deve ser suspenso;
    
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
• É indicada profilaxia antitrombótica por conta da Talidomida;
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe e/ou à Talidomida);
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do Bortezomibe:
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²).
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe e da Talidomida até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (Bortezomibe 0,7 mg/m² e Talidomida 100 mg em dias alternados);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), as medicações deverão ser descontinuadas. [cms-watermark]

Protocolo D-VRd:

• Em geral, faz-se o esquema com doses semanais de Bortezomibe:
  • Em alguns casos, no entanto, pode-se optar por esquema com doses bissemanais: Daratumumabe 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos 1 e 2; seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D15 dos ciclos 3 e 4 + Bortezomibe 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8 e D11 + Lenalidomida 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21 + Dexametasona 40 mg VO ou EV nos D1, D4, D8 e D11. Pode-se também fracionar as doses de Dexametasona: 20 mg VO ou EV nos D1, D2, D4, D5, D8, D9, D11 e D12.
• O risco de náuseas e/ou vômitos é baixo;
  
• Pré-medicação está indicada de forma rotineira nos dias de Daratumumabe, a fim de reduzir o risco de reações infusionais:
  
  • Corticosteroide venoso (podem ser administrados 20 mg da Dexametasona do protocolo antes da administração do anticorpo monoclonal; depois, completa-se a dose do corticoide);
  • Antitérmico oral (ex.: Paracetamol 750 mg) e anti-histamínico oral ou venoso (ex.: Difenidramina 50 mg);
  • Em caso de hipersensibilidade ao Daratumumabe, o fármaco deve ser suspenso.
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
  
• É indicada profilaxia antitrombótica por conta da Lenalidomida;
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe);
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do Bortezomibe:
  
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²) e do imunomodulador (de 25 mg/dia para 20 mg/dia, de 20 mg para 15 mg/dia, de 15 mg/dia para 10 mg/dia, de 10 mg/dia para 5 mg/dia);
  • Fator estimulador de colônia de granulócitos pode ser feito no D8 do segundo ciclo e de ciclos subsequentes se neutrófilos < 500/mm³ por mais de 7 dias ou se neutropenia febril.
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (0,7 mg/m²);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), o Bortezomibe deverá ser descontinuado.

Consolidação pós-transplante:

• Em geral, fazem-se mais dois ciclos do protocolo inicial. Ver as orientações, conforme cada protocolo.

Manutenção pós-transplante com Lenalidomida:
• Iniciada após recuperação hematológica, na ausência de evidência de progressão de doença;
• Critérios para início da manutenção: Plaquetometria ≥ 75.000/mm³ e neutrófilos ≥ 1.000/mm³;
• Caso o protocolo contenha Daratumumabe, a manutenção é feita com o anticorpo monoclonal, até progressão de doença ou intolerância.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral, conforme acietação.
2. Estimular a ingesta hídrica (2-3 L/dia), atentando para o risco de sobrecarga volêmica em pacientes com disfunção renal grave.
   

Tratamento Farmacológico – Suporte

1. Analgesia: Atentar para a necessidade de ajuste de dose de alguns fármacos, conforme a função renal. [cms-watermark] Escolha uma das opções:
• Tramadol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 6/6 horas;
• Codeína (60 mg/comprimido) 60 mg VO de 6/6 horas;
• Morfina (30 mg/comprimido) 30 mg VO de 4/4 horas;
• Gabapentina (300 mg/comprimido) 300 mg VO de 8/8 horas;
• Amitriptilina (75 mg/comprimido) 75 mg VO de 12/12 horas.

2. Profilaxias: Escolha uma das opções:
• Sulfametoxazol + Trimetoprima (800 + 160 mg/comprimido) 800 + 160 mg VO de 12/12 horas em 2-3 dias na semana;
• Aciclovir (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas;
• Levofloxacino (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 24/24 horas por 3 meses.

3. Profilaxia antitrombótica: Escolha uma das opções:
• Ácido acetilsalicílico (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas;
• Enoxaparina (60 mg/0,6 mL) 1 mg/kg SC de 24/24 horas;
• Varfarina (5 mg/comprimido) 5 mg VO de 24/24 horas. Ajustar dose até INR entre 2-3.

4. Bifosfonatos: Escolha uma das opções:
• Ácido zoledrônico (4 mg/100 mL) 3-4 mg EV a cada 4 semanas por, no mínimo, 2 anos. Infundir em 15 minutos;
• Pamidronato (9 mg/mL) 90 mg EV a cada 4 semanas por, no mínimo, 2 anos. Infundir em 2-4 horas;
• Alternativa: Denosumabe (120 mg/1,7 mL) 120 mg SC a cada 4 semanas.
  

5. Reposição de cálcio e vitamina D: [cms-watermark]

• Carbonato de cálcio + Colecalciferol 1 comprimido VO de 24/24 horas. [cms-watermark]

6. Agente estimulador da eritropoiese: [cms-watermark]

• Alfaepoetina (Eritropoetina) (10.000 unidades/frasco) 10.000 unidades SC 4x/semana. Interromper se não houver resposta após 6-8 semanas de uso. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Quimioterapia

Escolha um dos esquemas conforme Orientações ao Prescritor:

Esquema A: VCD ou CyBorD (4 ciclos de 28 dias):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,5 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
II. Ciclofosfamida (50 mg/comprimido; 200 mg/frasco) 300 mg/m² VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22.
+
III. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22.

Esquema B: VTD (4 ciclos de 28 dias):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
II. Talidomida (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D28.
+
III. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas do D1, D8, D15 e D22.

Esquema C: VRd (4 ciclos de 28 dias):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
II. Lenalidomida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21.
+
III. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas nos D1, D8, D15 e D22.

Esquema D: D-VTD (4 ciclos de 28 dias):

I. Daratumumabe (20 mg/mL) 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos 1 e 2, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D15 dos ciclos 3 e 4.
+
II. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
III. Talidomida (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D28.
+
IV. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV nos D1, D2, D8, D9, D15, D16, D22 e D23 dos ciclos 1 e 2, seguidos de 40 mg VO ou EV nos D1 e D2 dos ciclos 3 e 4 e 20 mg VO ou EV nos D8, D9, D15 e D16 dos ciclos 3 e 4.

Esquema E: D-VRd (4 ciclos de 28 dias):

I. Daratumumabe (20 mg/mL) 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos 1 e 2, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D15 dos ciclos 3 e 4.
+
II. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
III. Lenalidomida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21.
+
IV. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas nos D1, D8, D15 e D22.

Tratamento Farmacológico – Consolidação Pós-Transplante

Escolha um dos esquemas conforme Orientações ao Prescritor:

Esquema A: VCD ou CyBorD (2 ciclos de 28 dias):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,5 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
II. Ciclofosfamida (50 mg/comprimido; 200 mg/frasco) 300 mg/m² VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22.
+
III. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22.

Esquema B: VTD (2 ciclos de 28 dias):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
II. Talidomida (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D28.
+
III. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas do D1, D8, D15 e D22.

Esquema C: VRd (2 ciclos de 28 dias):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
II. Lenalidomida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21.
+
III. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas nos D1, D8, D15 e D22.

Esquema D: D-VTD (2 ciclos de 28 dias):

I. Daratumumabe (20 mg/mL) 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D15, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC no D1, até progressão de doença ou intolerância.
+
II. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
III. Talidomida (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D28.
+
IV. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 20 mg VO ou EV nos D1, D2, D8, D9, D15 e D16.

Esquema E: D-VRd (2 ciclos de 28 dias):

I. Daratumumabe (20 mg/mL) 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D15, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC no D1, até progressão de doença ou intolerância.
+
II. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22.
+
III. Lenalidomida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21.
+
IV. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas nos D1, D8, D15 e D22.

Tratamento Farmacológico – Manutenção Pós-Transplante

1. Lenalidomida (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D28, em ciclos repetidos de 28 dias, até progressão de doença ou intolerância. Se houver tolerância após 3 ciclos de manutenção, a dose pode ser aumentada para 15 mg VO de 24/24 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/comprimido) 500-1.000 g VO até de 6/6 horas;
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 6/6 horas;
• Paracetamol (500 mg/comprimido) 500-750 mg VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO até de 8/8 horas;
• Bromoprida (10 mg/comprimido) 10 mg VO até de 8/8 horas;
• Ondansetrona (8 mg/comprimido) 8 mg VO até de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (20 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
• Pantoprazol sódico (20 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum.

Orientações ao Prescritor

Analgesia:
• Evitar anti-inflamatório por conta do dano renal;
• Pacientes em uso de opioides devem receber agentes laxativos concomitantemente.

Profilaxias:
• As profilaxias antivirais devem ser mantidas por 3-6 meses após o término da quimioterapia;
• Aciclovir está indicado para pacientes em uso de inibidor de proteassoma ou Daratumumabe;
• Levofloxacino profilático nas primeiras 12 semanas de tratamento associa-se a menor incidência de febre e menor taxa de mortalidade por qualquer causa.
  

Profilaxia antitrombótica:
• Indicada para pacientes em uso de imunomoduladores;
• Em geral, prescreve-se baixa dose de ácido acetilsalicílico;
• Se houver outros fatores de risco, deve-se considerar o uso de Heparina de baixo peso molecular ou cumarínico.

Bifosfonatos:
• Indicados para pacientes com clearance de creatinina > 30 mL/minuto;
• Antes do início do bifosfonato, os pacientes devem ser submetidos à avaliação odontológica para resolução de possível afecção devido ao risco de osteonecrose de mandíbula;
• Alternativa: Denosumabe (anticorpo monoclonal anti-RANKL).
  

Reposição de cálcio e vitamina D:
• Indicada para pacientes em uso de bifosfonatos para prevenção de hipocalcemia ;
• Recomenda-se dosar a vitamina D dos pacientes, pelo menos, uma vez por ano e controlar a reposição de acordo com os resultados.

Agente estimulador da eritropoiese:
• Indicado para pacientes com anemia sintomática e persistente quando outras causas de anemia foram excluídas;
• Atentar para as reservas de ferro do paciente, avaliando a necessidade de reposição endovenosa de ferro .

Protocolo VRd:
• Em geral, faz-se o esquema com doses semanais de Bortezomibe:
  • Em alguns casos, no entanto, pode-se optar por esquema com doses bissemanais: Bortezomibe 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8 e D11 + Lenalidomida 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21 + Dexametasona 40 mg VO ou EV nos D1, D4, D8 e D11. Pode-se também fracionar as doses de Dexametasona: 20 mg VO ou EV nos D1, D2, D4, D5, D8, D9, D11 e D12.
• O risco de náuseas e/ou vômitos é baixo ou muito baixo;
• Pré-medicação não é indicada de forma rotineira:
  • Em caso de hipersensibilidade ao Bortezomibe ou à Lenalidomida, o fármaco deve ser suspenso.
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
• É indicada profilaxia antitrombótica por conta da Lenalidomida;
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe);
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do Bortezomibe:
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²) e do imunomodulador (de 25 mg/dia para 20 mg/dia, de 20 mg para 15 mg/dia, de 15 mg/dia para 10 mg/dia, de 10 mg/dia para 5 mg/dia);
  • Fator estimulador de colônia de granulócitos pode ser feito no D8 do segundo ciclo e de ciclos subsequentes se neutrófilos < 500/mm³ por mais de 7 dias ou se neutropenia febril.
    
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (0,7 mg/m²);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), o Bortezomibe deverá ser descontinuado.

Protocolo DRd:
• Pode-se fracionar a primeira dose do Daratumumabe: 8 mg/kg EV nos D1 e D2 (do primeiro ciclo). Também é possível combinar as doses de Dexametasona: 40 mg VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22 de todos os ciclos;
• O risco de Náuseas e/ou vômitos é baixo;
• Pré-medicação está indicada de forma rotineira nos dias de Daratumumabe, a fim de reduzir o risco de reações infusionais:
  • Corticosteroide venoso (podem ser administrados 20 mg da Dexametasona do protocolo antes da administração do anticorpo monoclonal; depois, completa-se a dose do corticoide);
  • Antitérmico oral (ex.: Paracetamol 750 mg);
  • Anti-histamínico oral ou venoso (ex.: Difenidramina 50 mg);
  • Em caso de hipersensibilidade ao Daratumumabe, o fármaco deve ser suspenso. [cms-watermark]
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
• É indicada profilaxia antitrombótica por conta da Lenalidomida;
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo;
• Se plaquetometria < 30.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do esquema, que poderá ser retomado após recuperação das contagens:
  • Se um ciclo for atrasado por conta de trombocitopenia ou neutropenia, indica-se redução da dose do imunomodulador (15 mg/dia);
  • Se outros ciclos precisarem ser postergados, indica-se redução progressiva da dose da medicação (de 15 mg/dia para 10 mg/dia ou de 10 mg/dia para 5 mg/dia).

Protocolo D-VRd:

• Em geral, faz-se o esquema com doses semanais de Bortezomibe:
  • Em alguns casos, no entanto, pode-se optar por esquema com doses bissemanais: Daratumumabe 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos 1 e 2; seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D15 dos ciclos 3 e 4 + Bortezomibe 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8 e D11 + Lenalidomida 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21 + Dexametasona 40 mg VO ou EV nos D1, D4, D8 e D11. Pode-se também fracionar as doses de Dexametasona: 20 mg VO ou EV nos D1, D2, D4, D5, D8, D9, D11 e D12;
• O risco de náuseas e/ou vômitos é baixo;
  
• Pré-medicação está indicada de forma rotineira nos dias de Daratumumabe, a fim de reduzir o risco de reações infusionais:
  
  • Corticosteroide venoso (podem ser administrados 20 mg da Dexametasona do protocolo antes da administração do anticorpo monoclonal; depois, completa-se a dose do corticoide);
  • Antitérmico oral (ex.: Paracetamol 750 mg) e anti-histamínico oral ou venoso (ex.: Difenidramina 50 mg);
  • Em caso de hipersensibilidade ao Daratumumabe, o fármaco deve ser suspenso.
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
• É indicada profilaxia antitrombótica por conta da Lenalidomida;
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe);
  
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do Bortezomibe:
  
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²) e do imunomodulador (de 25 mg/dia para 20 mg/dia, de 20 mg para 15 mg/dia, de 15 mg/dia para 10 mg/dia, de 10 mg/dia para 5 mg/dia);
  • Fator estimulador de colônia de granulócitos pode ser feito no D8 do segundo ciclo e de ciclos subsequentes se neutrófilos < 500/mm³ por mais de 7 dias ou se neutropenia febril.
    
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (0,7 mg/m²);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), o Bortezomibe deverá ser descontinuado.

Protocolo Isa-VRd:
• Em geral, faz-se o esquema com doses semanais de Bortezomibe:
  • Em alguns casos, no entanto, pode-se optar por esquema com doses bissemanais: Isatuximabe 10 mg/kg EV nos D1, D8, D15, D22 e D29 do ciclo 1; seguidos de 10 mg/kg EV nos D1, D15 e D29 dos ciclos 2 a 4, seguidos de 10 mg/kg EV nos D1 e D15 dos ciclos 5 a 17, seguidos de 10 mg/kg EV no D1 a cada 4 semanas a partir do ciclo 18 + Bortezomibe 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8, D11, D22, D25, D29 e D32 + Lenalidomida 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D14 e do D22 ao D35 dos ciclos 1 ao 4, seguidos de 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21 dos ciclos posteriores + Dexametasona 20 mg VO ou EV nos D1, D4, D8, D11, D22, D25, D29 e D32 dos ciclos 1 ao 4, seguidos de 40 mg VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos posteriores;
• O risco de Náuseas e/ou vômitos é baixo;
  
• Pré-medicação está indicada de forma rotineira nos dias de Isatuximabe, a fim de reduzir o risco de reações infusionais:
  
  • Corticosteroide venoso (podem ser administrados 20 mg da Dexametasona do protocolo antes da administração do anticorpo monoclonal; depois, completa-se a dose do corticoide);
  • Antitérmico oral (ex.: Paracetamol 750 mg) e anti-histamínico oral ou venoso (ex.: Difenidramina 50 mg);
  • Em caso de hipersensibilidade ao Isatuximabe, o fármaco deve ser suspenso.
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
  
• É indicada profilaxia antitrombótica por conta da Lenalidomida;
  
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe);
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do Bortezomibe:
  
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²) e do imunomodulador (de 25 mg/dia para 20 mg/dia, de 20 mg para 15 mg/dia, de 15 mg/dia para 10 mg/dia, de 10 mg/dia para 5 mg/dia);
  • Fator estimulador de colônia de granulócitos pode ser feito no D8 do segundo ciclo e de ciclos subsequentes se neutrófilos < 500/mm³ por mais de 7 dias ou se neutropenia febril.
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (0,7 mg/m²);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), o Bortezomibe deverá ser descontinuado.

Protocolo D-VMP:
• O risco de Náuseas e/ou vômitos é baixo;
• Pré-medicação está indicada de forma rotineira nos dias de Daratumumabe, a fim de reduzir o risco de reações infusionais:
  
  • Corticosteroide venoso (ex.: Dexametasona);
  • Antitérmico oral (ex.: Paracetamol 750 mg);
  • Anti-histamínico oral ou venoso (ex.: Difenidramina 50 mg);
  • Em caso de hipersensibilidade ao Daratumumabe, o fármaco deve ser suspenso. [cms-watermark]
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
• Não há indicação de profilaxia antitrombótica;
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe);
  
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do esquema:
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²).
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (0,7 mg/m²);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), o Bortezomibe deverá ser descontinuado.

Protocolo VMP:
• O risco de Náuseas e/ou vômitos é baixo;
• Os pacientes devem fazer profilaxia com Aciclovir e Sulfametoxazol + Trimetoprima. O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado;
  
• Não há indicação de profilaxia antitrombótica;
  
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo. A cada consulta, deve-se atentar para queixas relacionadas com possível neuropatia periférica (secundária ao Bortezomibe);
• Se plaquetometria < 50.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária do Bortezomibe:
  • Se várias doses precisarem ser postergadas, indica-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²);
• Se dor neuropática ou neuropatia periférica grau 2 (interfere na função, mas sem prejuízo das atividades diárias), recomenda-se redução da dose do inibidor de proteassoma (de 1,3 mg/m² para 1 mg/m² ou de 1 mg/m² para 0,7 mg/m²):
  • Se persistência da dor ou neuropatia grau 3 (interfere nas atividades diárias básicas), indica-se suspensão temporária do Bortezomibe até resolução do quadro, com retorno com dose reduzida (0,7 mg/m²);
  • Se neuropatia grau 4 (incapacitante, potencialmente fatal), o Bortezomibe deverá ser descontinuado.

Protocolo Rd:
• O risco de Náuseas e/ou vômitos é baixo ou muito baixo;
• O uso rotineiro de Filgrastima não está recomendado, e profilaxia antimicrobiana é controversa;
  
• É indicada profilaxia antitrombótica por conta da Lenalidomida;
• Recomenda-se acompanhar o paciente com hemograma, função renal, eletrólitos e função hepática antes de cada ciclo;
• Se plaquetometria < 30.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³, recomenda-se suspensão temporária da Lenalidomida, que poderá ser retomada após recuperação das contagens:
  • Se um ciclo for atrasado por conta de trombocitopenia ou neutropenia, indica-se redução da dose do imunomodulador (15 mg/dia);
  • Se outros ciclos precisarem ser postergados, indica-se redução progressiva da dose da medicação (de 15 mg/dia para 10 mg/dia ou de 10 mg/dia para 5 mg/dia).

Manutenção:
• Lenalidomida é o fármaco de preferência;
• Iniciada após recuperação hematológica, na ausência de evidência de progressão de doença;
• Critérios para início da manutenção: Plaquetometria ≥ 75.000/mm³ e neutrófilos ≥ 1.000/mm³;
• Caso o protocolo contenha Daratumumabe, a manutenção é feita com o anticorpo monoclonal, até progressão de doença ou intolerância.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral, conforme aceitação. [cms-watermark]
2. Estimular a ingesta hídrica (2-3 L/dia), atentando para o risco de sobrecarga volêmica em pacientes com disfunção renal grave.
   

Tratamento Farmacológico – Suporte

1. Analgesia: Atentar para a necessidade de ajuste de dose de alguns fármacos, conforme a função renal. [cms-watermark] Escolha uma das opções:
• Tramadol (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 6/6 horas;
• Codeína (60 mg/comprimido) 60 mg VO de 6/6 horas;
• Morfina (30 mg/comprimido) 30 mg VO de 4/4 horas;
• Gabapentina (300 mg/comprimido) 300 mg VO de 8/8 horas;
• Amitriptilina (75 mg/comprimido) 75 mg VO de 12/12 horas.

2. Profilaxias: Escolha uma das opções:
• Sulfametoxazol + Trimetoprima (800/160 mg/comprimido) 800/160 mg VO de 12/12 horas em 2-3 dias na semana;
• Aciclovir (200 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas;
• Levofloxacino (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 24/24 horas por 3 meses.
  

3. Profilaxia antitrombótica: Escolha uma das opções:
• Ácido acetilsalicílico (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 24/24 horas;
• Enoxaparina (60 mg/0,6 mL) 1 mg/kg SC de 24/24 horas;
• Varfarina (5 mg/comprimido) 5 mg VO de 24/24 horas. Ajustar dose até INR entre 2-3.

4. Bifosfonatos: Escolha uma das opções:
• Ácido zoledrônico (4 mg/100 mL) 3-4 mg EV a cada 3-4 semanas por, no mínimo, 2 anos. Infundir em 15 minutos;
• Pamidronato (9 mg/mL) 90 mg EV a cada 3-4 semanas por, no mínimo, 2 anos. Infundir em 2-4 horas;
• Alternativa: Denosumabe (120 mg/1,7 mL) 120 mg SC a cada 4 semanas.
  

5. Reposição de cálcio e vitamina D: [cms-watermark]

• Carbonato de cálcio + Colecalciferol 1 comprimido VO de 24/24 horas. [cms-watermark]

6. Agente estimulador da eritropoiese: [cms-watermark]

• Alfaepoetina (Eritropoetina) (10.000 unidades/frasco) 10.000 unidades SC 4x/semana. Interromper se não houver resposta após 6-8 semanas de uso. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Quimioterapia

Escolha um dos esquemas conforme Orientações ao Prescritor:

Esquema A: VRd (até 8 ciclos de 21 dias):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8 e D11.
+
II. Lenalidomida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D14.
+
III. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas nos D1, D4, D8 e D11.

Esquema B: DRd (ciclos de 28 dias até progressão da doença ou intolerância):

I. Daratumumabe (20 mg/mL) 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos 1 e 2, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D15 dos ciclos 3 a 6, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC no D1 a partir do sétimo ciclo, até progressão da doença ou intolerância.
+
II. Lenalidomida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21.
+
III. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 20 mg VO ou EV nos D1, D2, D8, D9, D15, D16, D22 e D23 dos ciclos 1 e 2, seguidos de 20 mg VO ou EV nos D1, D2, D15 e D16 dos ciclos 3 a 6 e 40 mg VO ou EV nos D8 e D22 dos ciclos 3 a 6, seguidos de 20 mg VO ou EV nos D1 e D2 a partir do sétimo ciclo e 40 mg VO ou EV nos D8, D15 e D22 a partir do sétimo ciclo.

Esquema C: D-VRd (ciclos de 28 dias até progressão da doença ou intolerância):

I. Daratumumabe (20 mg/mL) 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos 1 e 2, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D15 dos ciclos 3 a 6, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC no D1 a partir do sétimo ciclo, até progressão da doença ou intolerância.
+
II. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8 e D11.
+
III. Lenalidomida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D14.
+
IV. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 40 mg VO ou EV de 24/24 horas nos D1, D4, D8 e D11.

Esquema D: Isa-VRd (4 ciclos de 42 dias + ciclos seguintes de 28 dias, até progressão da doença ou intolerância):

I. Isatuximabe (20 mg/mL) 10 mg/kg EV nos D1, D8, D15, D22 e D29 do ciclo 1; seguidos de 10 mg/kg EV nos D1, D15 e D29 dos ciclos 2 a 4, seguidos de 10 mg/kg EV nos D1 e D15 dos ciclos 5 a 17, seguidos de 10 mg/kg EV no D1 a cada 4 semanas a partir do ciclo 18, até progressão da doença ou intolerância.
+
II. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D22 e D29.
+
III. Lenalidomida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D14 e do D22 ao D35 dos ciclos 1 ao 4, seguidos de 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21 dos ciclos posteriores.
+
IV. Dexametasona (4 mg/comprimido; 4 mg/mL) 20 mg VO ou EV nos D1, D8, D22 e D29 dos ciclos 1 ao 4, seguidos de 40 mg VO ou EV nos D1, D8, D15 e D22 dos ciclos posteriores.

Esquema E: D-VMP (VMP por 9 ciclos de 6 semanas + Daratumumabe):

I. Daratumumabe (20 mg/mL) 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1, D8, D15 e D22 do ciclo 1, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC nos D1 e D22 dos ciclos 2 a 9, seguidos de 16 mg/kg EV ou 1.800 mg SC mensalmente, até progressão da doença ou intolerância.
+
II. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8, D11, D22, D25, D29 e D32 do ciclo 1, seguidos de 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D22 e D29 dos ciclos 2 a 9.
+
III. Melfalana (2 mg/comprimido) 9 mg/m² VO de 24/24 horas do D1 ao D4.
[cms-watermark] +
IV. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m² VO de 24/24 horas do D1 ao D4.

Esquema F: VMP (até 9 ciclos de 6 semanas):

I. Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D4, D8, D11, D22, D25, D29 e D32 dos ciclos 1 ao 4, seguidos de 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D22 e D29 dos ciclos 5 ao 9.
+
II. Melfalana (2 mg/comprimido) 9 mg/m² VO de 24/24 horas do D1 ao D4.
+
III. Prednisona (20 mg/comprimido) 60 mg/m² VO de 24/24 horas do D1 ao D4.

Esquema G: Rd (ciclos de 28 dias, até progressão de doença ou intolerância):

I. Lenalidomida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D21.
+
II. Dexametasona (4 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas nos D1, D8, D15 e D22.

Tratamento Farmacológico – Manutenção

1. Escolha uma das opções:
• Lenalidomida (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 24/24 horas do D1 ao D28, em ciclos repetidos de 28 dias, até progressão da doença ou intolerância. Se houver tolerância após três ciclos de manutenção, a dose pode ser aumentada para 15 mg VO de 24/24 horas;
• Bortezomibe (3,5 mg/frasco) 1,3 mg/m² SC (preferencialmente) ou EV em bólus nos D1, D8, D15 e D22, em ciclos repetidos de 5 semanas, até progressão da doença ou intolerância.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/comprimido) 500-1.000 g VO até de 6/6 horas;
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 6/6 horas;
• Paracetamol (500 mg/comprimido) 500-750 mg VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO até de 8/8 horas;
• Bromoprida (10 mg/comprimido) 10 mg VO até de 8/8 horas;
  
• Ondansetrona (8 mg/comprimido) 8 mg VO até de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (20 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
• Pantoprazol sódico (20 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum.