Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• A corticoterapia sistêmica é a principal medida a ser adotada inicialmente. Caso o paciente seja corticodependente ou corticorrefratário, deve-se associar um poupador de corticoide; [cms-watermark]
• Dada a alta dose cumulativa de corticoide nesses pacientes ao longo do tratamento, alguns serviços já iniciam imunossupressores precocemente, para facilitar o desmame de corticoide e reduzir os eventos adversos a longo prazo; [cms-watermark]
  
• Nas fases iniciais da doença, com alta atividade e grande fraqueza muscular, recomenda-se início de exercícios isométricos de baixa intensidade; [cms-watermark]
  
• Com o melhor controle da doença, torna-se possível a otimização da reabilitação; [cms-watermark]
  
• Avaliação e acompanhamento fonoaudiológico é essencial em pacientes com queixa de tosse e disfagia. Pode ser necessária passagem de sonda nasoentérica para alimentação; [cms-watermark]
  
• Para mais informações, acesse Osteoporose Induzida por Corticoide. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso do Metotrexato: [cms-watermark]

• Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores associado a Ácido fólico (7,5-10 mg/semana); [cms-watermark]
• Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação; [cms-watermark]
  
• A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana; [cms-watermark]
  
• Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases; [cms-watermark]
  
• Evitar associações a sulfas, pelo risco de mielossupressão grave; [cms-watermark]
  
• Teratogênico: Em pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso da Azatioprina: [cms-watermark]

• Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia; [cms-watermark]
• Não é recomendada a dosagem de TPMT de rotina (a maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT); [cms-watermark]
  
• Não associar a Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave); [cms-watermark]
  
• Segura na gestação. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso da Ciclosporina: [cms-watermark]

• Efeitos colaterais: Hipertensão arterial sistêmica, elevação da creatinina (> 30% indica suspensão), hiperuricemia, hipertricose, hiperplasia gengival; [cms-watermark]
• Aferir PA a cada 14/14 dias, após início da medicação e ajuste de doses; [cms-watermark]
  
• Laboratório de controle com hemograma e creatinina a cada 2-4 semanas, para ajuste de dose; [cms-watermark]
  
• Segura na gestação. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso do Micofenolato de mofetila: [cms-watermark]

• Exames laboratoriais em 1 mês inicialmente; após, a cada 3 meses; [cms-watermark]
• Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados); [cms-watermark]
  
• Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso de Rituximabe: [cms-watermark]

• Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-Hbs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral. Para mais informações, acesse Reativação de HBV com Imunossupressores; [cms-watermark]
• É necessária a dosagem seriada de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de Imunoglobulina (em casos de infecções de repetição), visto que o Rituximabe se associa à hipogamaglobulinemia. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Corticoterapia sistêmica: Escolha uma das opções:
• Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas. Seguido de desmame lento (10% a cada 2 semanas). Manter 5-10 mg/dia, durante 6-12 meses;
• Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas. Seguido de desmame lento (10% a cada 2 semanas). Manter 5-10 mg/dia durante 6-12 meses.

Esquema B: Pacientes corticodependentes (dificuldade no desmame de corticoide). Muitos especialistas já iniciam com este esquema para minimizar o uso de corticoterapia. A ssociação:
[cms-watermark]
I. Corticoterapia sistêmica.
+
II. Imunossupressores/poupadores de corticoide.

Opções de corticoterapia sistêmica (I):
• Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas. Seguido de desmame lento (10% a cada 2 semanas). Manter 5-10 mg/dia, durante 6-12 meses;
• Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas. Seguido de desmame lento (10% a cada 2 semanas). Manter 5-10 mg/dia, durante 6-12 meses.
  

Opções de imunossupressores/poupadores de corticoide (II):
• Metotrexato (2,5 mg/cp) 6 comprimidos (15 mg) VO de 7/7 dias (1x/semana). Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas. Aumentar 2 comprimidos (5 mg) por semana, após laboratório de controle (dose máxima: 25 mg/semana). Preferir via SC para doses de 20 mg/semana ou mais;
• Azatioprina (50 mg/cp) 50-100 mg VO de 24/24 horas. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas. Aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle. Dose-alvo: 2-2,5 mg/kg/dia;
• Ciclosporina (50 mg/cp) iniciar com 100 mg VO de 24/24 horas. Solicitar hemograma, creatinina, transminases, ácido úrico. Monitorar PA de 14/14 dias. Aumentar 100 mg por vez, após laboratório de controle. Dose-alvo: 2-3 mg/kg/dia;
  
• Micofenolato de mofetila (500 mg/cp) iniciar 1 comprimido de 12/12 horas. Aumentar 1 comprimido de 12/12 horas a cada semana, até a dose desejada. Dose-alvo: 2-3 g/dia na fase de indução (primeiros 6 meses); 1-2 g/dia na fase de manutenção.

Esquema C: Pacientes refratários ao corticoide, com fraqueza muscular importante:

• Imunoglobulina venosa humana 2 g/kg, divididos em 5 dias (400 mg/kg/dia), em infusão lenta. Pode ser repetida mensalmente (fase de indução — até 6 meses), caso o uso de imunossupressores seja contraindicado .

Esquema D: Pacientes refratários aos imunossupressores sintéticos. Deve ser prescrito somente após falha de pelo menos 2 imunossupressores sintéticos ou de associação de imunossupressores. Associação:

I. Corticoterapia sistêmica.
+
II. Pré-medicação conforme descrito abaixo.
+
III. Rituximabe (500 mg/50 mL) 1.000 mg EV nas semanas 0 e 2 (duas doses por ciclo). Diluir o volume de dois frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL). Iniciar a infusão a 50 mg/hora (25 mL/hora). Aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) a cada 30 minutos até o máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora). Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora). Infundir em 4 horas (tempo mínimo de infusão: 3 horas). O ciclo pode ser repetido a cada 6 meses, conforme necessidade.

Opções de corticoterapia sistêmica (I):
• Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas. Seguido de desmame lento (10% a cada 2 semanas). Manter 5-10 mg/dia, durante 6-12 meses;
• Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas. Seguido de desmame lento (10% a cada 2 semanas). Manter 5-10 mg/dia, durante 6-12 meses.
  

Pré-medicação (II):

I. Paracetamol (750 mg/cp) 750 mg VO.
[cms-watermark] +
II. Metilprednisolona (40 mg/mL) 100 mg EV em 30 minutos.
+
III. Difenidramina (50 mg/mL) 50 mg EV ou Prometazina (25 mg/mL) 25 mg IM.

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• É fundamental que o paciente faça o uso de fotoprotetores de maneira intensa, com o maior FPS possível, reaplicando, pelo menos, 3-4x/dia. O paciente deve ser orientado a utilizar o protetor solar mesmo dentro de casa; [cms-watermark]
• A primeira linha de tratamento farmacológico é a Hidroxicloroquina;
• O Metotrexato pode ser utilizado em casos refratários; [cms-watermark]
  
• No caso de lesões localizadas, o uso de corticoide ou inibidores da calcineurina tópicos pode ser útil.
  

Cuidados com o uso da Hidroxicloroquina: [cms-watermark]

• Deve ser realizada avaliação oftalmológica com fundo de olho no início do tratamento, seguido de OCT com domínio espectral e campimetria anual após 5 anos de uso, dado o risco de maculopatia irreversível; [cms-watermark]
• Fatores de risco para maculopatia: tempo prolongado de uso, doses > 5 mg/kg/dia, idade avançada, doença macular prévia. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso de Metotrexato: [cms-watermark]

• Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Ácido fólico (7,5-10 mg/semana); [cms-watermark]
• Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases 1 mês após início da medicação; [cms-watermark]
  
• A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg a cada mês, após avaliação laboratorial (dose máxima: 25 mg/semana); [cms-watermark]
  
• Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases; [cms-watermark]
  
• Evitar associações a sulfas, pelo risco de mielossupressão grave; [cms-watermark]
  
• Teratogênico: Em pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso de Leflunomida: [cms-watermark]

• Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, elevação de transminases, alopecia; [cms-watermark]
• Teratogênica: Deve-se oferecer contracepção altamente eficaz. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: 1ª linha de tratamento:

• Hidroxicloroquina (400 mg/cp) 5 mg/kg/dia. Calcular a dose diária para o paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg 5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa.

Esquema B: Casos refratários à Hidroxicloroquina: Escolha uma das opções:
• Metotrexato (2,5 mg/cp) 6 comprimidos (15 mg) VO de 7/7 dias (1x/semana). Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas. Aumentar 2 comprimidos (5 mg) por semana, após laboratório de controle (dose máxima: 25 mg/semana). Preferir via SC para doses de 20 mg/semana ou mais;
• Leflunomida (20 mg/cp) 20 mg VO de 24/24 horas. Acompanhar hemograma e enzimas hepáticas. [cms-watermark]
  

Esquema C: Lesões focais, refratárias ao tratamento instituído: Escolha uma das opções:

• Hidrocortisona pomada 1% aplicar uma fina camada sobre as lesões 2-3x/dia, até melhora das lesões cutâneas;
• Tacrolimo tópico 0,1% aplicar uma fina camada sobre as lesões de 12/12 horas, por 2-3 semanas. Reavaliar a necessidade de manutenção por mais tempo, conforme resposta clínica.

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Após melhora inicial do quadro, com possibilidade de alta hospitalar, seguir as recomendações da Prescrição Ambulatorial;
  
• Pacientes com miopatia inflamatória devem ser internados quando a fraqueza muscular é intensa, impedindo o autocuidado. Além disso, os pacientes com disfagia grave apresentam um pior prognóstico e também devem ser internados;
• A corticoterapia sistêmica é a principal intervenção a ser tomada inicialmente, pois apresenta início de ação mais rápido que os imunossupressores;
• Em casos graves com necessidade de internação, dá-se preferência para a pulsoterapia com corticoide, a menos que haja contraindicações (ex.: infecção grave não controlada);
• A Imunoglobulina endovenosa humana está indicada para casos refratários ao corticoide. Deve-se dar preferência à Imunoglobulina endovenosa humana quando há infecção grave não controlada;
• Os pacientes com miopatia podem demorar algumas semanas para recuperar a força muscular, uma vez que, além do acometimento muscular inflamatório, existe atrofia muscular por desuso, desnutrição e miopatia induzida pela própria corticoterapia.

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero inicialmente, se disfagia intensa. Após, nutrição enteral através de sonda nasoentérica (se > 48 horas de dieta zero). [cms-watermark]
2. SF 0,9% 20-30 mL/kg/dia. Ajustar conforme o grau de hidratação do paciente:
   
   • Glicose hipertônica 50% 200 mL, caso o paciente esteja de dieta zero (ex.: 50 mL em cada frasco de SF 0,9% , se 500 mL de 6/6 horas). [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Indução da Remissão

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Terapia de indução inicial para fraqueza muscular intensa e/ou disfagia grave: Associação:

I. Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluídos em 250 mL de SF 0,9% . Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias.
+
II. Ivermectina 200 microgramas/kg VO em dose única.

Esquema B: Casos refratários à pulsoterapia com corticoide ou naqueles com infecção grave não controlada:
• Imunoglobulina endovenosa humana 2 g/kg, divididos em 5 dias (400 mg/kg/dia). Infundir lentamente.

Tratamento Farmacológico — Manutenção

Atenção! Após tratamento inicial de indução, o esquema de manutenção vai seguir as orientações descritas em "Prescrição Ambulatorial". Na maioria das vezes, há prescrição de poupadores de corticoide associado a corticoterapia. [cms-watermark]

1. Corticoides: Pacientes que fizeram a indução com Metilprednisolona por 3-5 dias (Esquema A): Escolha uma das opções:
• Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia;
• Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésicos e antitérmicos: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

4. Profilaxia de TVP: Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas. Para mais informações, acesse Profilaxia de TVP.

Cuidados

1. Glicemia capilar de 6/6 horas em pacientes em jejum ou pré e pós-prandial em pacientes recebendo dieta. [cms-watermark]
2. Insulina regular conforme glicemia capilar:
   
   • < 180 mg/dL: 0 unidade; [cms-watermark]
   • 180-200 mg/dL: 2 unidades; [cms-watermark]
     
   • 200-250 mg/dL: 4 unidades; [cms-watermark]
     
   • 250-300 mg/dL: 6 unidades; [cms-watermark]
     
   • 300-350 mg/dL: 8 unidades; [cms-watermark]
     
   • > 350 mg/dL: Comunicar plantonista. [cms-watermark]
     
3. Glicose hipertônica 50% 40 mL EV, caso glicemia capilar < 70 mg/dL.
   
4. Oximetria de pulso.
   
5. Curva térmica.
   
6. Acesso venoso periférico salinizado. [cms-watermark]
   

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• O acometimento pulmonar das miopatias inflamatórias, geralmente, apresenta o padrão tomográfico compatível com pneumonia intersticial não específica (NSIP); [cms-watermark]
• É importante sempre excluir pneumonia aspirativa sobreposta como diagnóstico diferencial. No caso de dúvida, proceder ao tratamento empírico. Para mais informações, acesse Pneumonia Aspirativa. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso da Ciclofosfamida: [cms-watermark]

• Orientar hidratação adequada; discutir risco de infertilidade; [cms-watermark]
• Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro); [cms-watermark]
  
• Teratogênico (inclusive para homens): Oferecer contracepção altamente eficaz para o paciente ou para sua parceira; [cms-watermark]
  
• Em casos com paciente em hemodiálise (HD), fazer a dose no dia em que não será realizada a diálise:
  
  • Caso esteja em HD diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão; caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de HD. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero inicialmente, se dispneia intensa ou necessidade de intubação orotraqueal (IOT). Após, nutrição enteral através de sonda nasoentérica. [cms-watermark]
2. SF 0,9% 20-30 mL/kg/dia. Ajustar conforme o grau de hidratação do paciente:
   
   • Glicose hipertônica 50% 200 mL, caso o paciente esteja de dieta zero (ex.: 50 mL em cada frasco de SF 0,9% , se 500 mL de 6/6 horas). [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Pré-Medicação

1. Prevenção de infertilidade:

• Leuprorrelina 3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da Ciclofosfamida.
  

2. Antiemético. Antes da infusão da Ciclofosfamida:

• Ondansetrona 8 mg EV, 30 minutos antes.

Tratamento Farmacológico – Indução da Remissão

Esquema A: Doença intersticial pulmonar grave/rapidamente progressiva: A ssociação:

I. Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluídos em 250 mL de SF 0,9% . Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias.
+
II. Ivermectina 200 microgramas/kg VO em dose única.
+
III. Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m ² de superfície corporal EV 1x/mês, durante 6 meses. Tempo de infusão: 1 hora.

Tratamento Farmacológico – Manutenção

Atenção! Após tratamento inicial de indução, o esquema de manutenção vai seguir as orientações descritas em "Prescrição Ambulatorial", com prescrição de imunossupressores / poupadores de corticoide associado a corticoterapia. [cms-watermark]

1. Corticoides: Pacientes que fizeram a indução com Metilprednisolona por 3-5 dias: Escolha uma das opções:
• Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia;
• Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésicos e antitérmicos: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

4. Profilaxia de TVP: Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas. Para mais informações, acesse Profilaxia de TVP.

Cuidados

1. Glicemia capilar de 6/6 horas em pacientes em jejum ou pré e pós-prandial em pacientes recebendo dieta. [cms-watermark]
2. Insulina regular conforme glicemia capilar: [cms-watermark]
   
   • < 180 mg/dL: 0 unidade; [cms-watermark]
   • 180-200 mg/dL: 2 unidades; [cms-watermark]
     
   • 200-250 mg/dL: 4 unidades; [cms-watermark]
     
   • 250-300 mg/dL: 6 unidades; [cms-watermark]
     
   • 300-350 mg/dL: 8 unidades; [cms-watermark]
   • > 350 mg/dL: Comunicar plantonista. [cms-watermark]
     
3. Glicose hipertônica 50% 40 mL EV, caso glicemia capilar < 70 mg/dL.
   
4. Oximetria de pulso.
   
5. Curva térmica.
   
6. Acesso venoso periférico salinizado. [cms-watermark]