Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• Os objetivos do tratamento da nefrite lúpica proliferativa consistem em controlar a inflamação sistêmica, preservar função renal, controlar proteinúria e prevenir dano, reativações e infecções oportunistas: [cms-watermark]
  • Meta: manutenção da função renal e sedimento inativo + redução da proteinúria em 25% nos primeiros 3 meses, 50% nos primeiros 6 meses e valores < 500-800 mg/g em 12 meses;
  • Pacientes com proteinúria nefrótica podem precisar de 6 a 12 meses adicionais para atingir esses alvos. Nesses casos, não é necessário novo esquema de indução naqueles que estão com função renal estável e proteinúria em queda.
• É importante avaliar o grau de atividade e cronicidade na biópsia renal no momento de tomada de decisão, se disponível; [cms-watermark]
  
• Na concomitância com classe V, as classes III e IV, devido ao seu pior prognóstico, devem ditar a conduta terapêutica; [cms-watermark]
  
• Para tratamento geral do Lúpus Eritematoso Sistêmico, acesse o tema específico;
  
• Publicações recentes sugerem um papel significativo da adição de Belimumabe aos esquemas de indução com Ciclofosfamida ou Micofenolato de mofetila para pacientes com nefrite lúpica em atividade (classe III ou IV com ou sem classe V, ou classe V pura) e da adição de Voclosporina ao Micofenolato de mofetila também na terapia de indução. Porém, o papel dessas medicações na terapia inicial não está bem estabelecido. Muitas vezes, ficam reservados para pacientes que não demonstraram resposta clínica em 3-4 meses de Micofenolato de mofetila ou Ciclofosfamida.

Cuidados com a pulsoterapia com Metilprednisolona: [cms-watermark]

• Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia; [cms-watermark]
• Atentar para PA e glicemia durante a infusão. [cms-watermark]
  

Cuidados com a Ciclofosfamida: [cms-watermark]

• Orientar hidratação adequada; discutir risco de infertilidade: [cms-watermark]
  • Prevenção de infertilidade: Leuprorrelina 3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da Ciclofosfamida. [cms-watermark]
• Diluir em 250 mL de SG 5% (preferencial devido à restrição de sódio) ou SF 0,9%; infundir em 1 hora; [cms-watermark]
  
• Sempre associar Ondansetrona 8 mg EV antes da infusão; [cms-watermark]
  
• Em casos com paciente em hemodiálise, fazer a dose no dia em que não será realizada a diálise:
  
  • Caso esteja em HD diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão; caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de HD. [cms-watermark]
• Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro); [cms-watermark]
  
• Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados, dar preferência para anticoncepcionais à base de progesterona isolada); [cms-watermark]
  
• Protocolo NIH: Dosar hemograma pré-infusão e no nadir (10-14 dias após dose de Ciclofosfamida), no caso de leucopenia;
• Protocolo EuroLupus: Necessário, pelo menos, um hemograma por mês. [cms-watermark]
  

Cuidados com o Micofenolato de mofetila: [cms-watermark]

• Exames laboratoriais em 1 mês inicialmente; após, a cada 3 meses; [cms-watermark]
• Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade;
  
• Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados, dar preferência para anticoncepcionais à base de progesterona isolada ou DIU [cms-watermark] ).
  

Cuidados com o Belimumabe:
• Indicação: Terapia add-on para indução de nefrite lúpica. Apesar de mostrar aumento nas taxas de resposta renal completa em associação com os esquemas padrões, o papel na terapia inicial precisa ser melhor definido, especialmente pela menor disponibilidade e o maior custo. Geralmente, é utilizada após falha com esquemas padrão com Ciclofosfamida e Micofenolato de mofetila isolados;
• Análises post-hoc mostraram uma menor resposta da associação com Belimumabe em pacientes com proteinúria acima de 3 g/dia, classe V e associação com Ciclofosfamida;
• Cuidados: Atentar para infecções e ideação suicida. Pesquisar neoplasias conforme a idade e manter o cartão vacinal atualizado (não utilizar vacinas com vírus vivo). Rastrear doenças infecciosas com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, além de tuberculose (PPD, radiografia de tórax e pesquisa de contato com paciente bacilífero), antes do início da medicação.

Cuidados com o Rituximabe: [cms-watermark]

• Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-Hbs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral. Para mais informações, acesse o conteúdo sobre Reativação de HBV com Imunossupressores; [cms-watermark]
  
• É necessária a dosagem seriada de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina, visto que o Rituximabe se associa à hipogamaglobulinemia;
  
• Infusão do Rituximabe: F rasco com 500 mg/50 mL (10 mg/mL):
  • Diluir o volume de 2 frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL); [cms-watermark]
  • Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora). Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) e a cada 30 minutos, até o máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora);
    
  • Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos, até 400 mg/hora (200 mL/hora). [cms-watermark]
    

Tratamento Farmacológico

Para mais informações sobre as medicações e sobre a administração do Rituximabe, acesse o título "Orientações ao Prescritor". Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Protocolo EuroLupus (C iclofosfamida). Associação:

I. Metilprednisolona 250-750 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 1-5 dias, dependendo da gravidade. Preferir doses de até 500 mg/dia, por até 3 dias. Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,25-0,7 mg/kg/dia (preferir 0,5 mg/kg/dia), por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5 mg/dia, em 3-6 meses de tratamento.
+
II. Ciclofosfamida 500 mg EV a cada 14 dias, por 6 doses (total = 3 meses).

Esquema B: Protocolo NIH ( C iclofosfamida). Associação:

I. Metilprednisolona 250-750 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 1-5 dias, dependendo da gravidade. Preferir doses de até 500 mg/dia, por até 3 dias. Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,25-0,7 mg/kg/dia (preferir 0,5 mg/kg/dia), por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5 mg/dia, em 3-6 meses de tratamento.
+
II. Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m ² de superfície corporal EV 1x/mês, durante 6 meses. Pacientes com piora da função renal: iniciar 500 mg/m ² de superfície corporal e avaliar a necessidade de se aumentar a dose para o alvo, conforme hemogramas do nadir.

Esquema C: Micofenolato de mofetila. Associação:

I. Metilprednisolona 250-750 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 1-3 dias, dependendo da gravidade. Preferir doses de até 500 mg/dia, por até 3 dias. Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,25-0,7 mg/kg/dia (preferir 0,5 mg/kg/dia), por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5 mg/dia, em 3-6 meses de tratamento.
+
II. Micofenolato de mofetila (500 mg/cp) 2-3 g/dia. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida (2-3 g/dia).

Esquema D: Casos refratários aos esquemas anteriores (caso não haja boa resposta clínica com Esquemas A ou B e C) considerar associar ao Micofenolato de mofetila (terapia add-on ) :

• Belimumabe Dose de ataque: 10 mg/kg EV a cada 14 dias por 3 doses. Dose de manutenção: 10 mg/kg EV, a cada 28 dias;
• Tacrolimus 2 mg VO 12/12 horas.

Esquema E: Casos refratários aos esquemas anteriores (caso não haja boa resposta com Esquema A ou B, trocar para o esquema C, e vice-versa. Considerar esquema D após falha dos esquemas A ou B e C. Caso o paciente ainda se mantenha refratário, considerar o Esquema E). Associação:

I. Metilprednisolona 250-750 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 1-5 dias, dependendo da gravidade. Preferir doses de até 500 mg/dia, por até 3 dias. Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,25-0,7 mg/kg/dia (preferir 0,5 mg/kg/dia), por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5 mg/dia, em 3-6 meses de tratamento.
+
II. Pré-medicação (30 minutos antes do Rituximabe): Paracetamol 750 mg VO + Metilprednisolona 100 mg EV, em 30 minutos + Difenidramina 50 mg EV ou Prometazina 25 mg IM.
+
III. Rituximabe 100 mg/10 mL, em frascos de 10 ou 50 mL. Dose: 1.000 mg EV, diluído em 500 mL de SF ou SG 5%; tempo de infusão: 4 horas (tempo mínimo de infusão de 3 horas). Administrar esse esquema nos D0 e D14.

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• Após a indução, a corticoterapia deve ser mantida por cerca de 6 meses, seguida de redução e desmame tão logo seja possível (o corticoide é o principal responsável pelo dano em pacientes com LES). Para mais informações, acesse o tema específico; [cms-watermark]
  
• Os objetivos do tratamento da nefrite lúpica proliferativa consistem em controlar a inflamação sistêmica, preservar função renal, controlar proteinúria, prevenir dano, prevenir reativações e prevenir infecções oportunistas:
  
  • Meta: Manutenção da função renal e sedimento inativo + redução da proteinúria em 25% nos primeiros 3 meses, 50% nos primeiros 6 meses e valores < 500-700 mg/g em 12 meses;
  • Pacientes com proteinúria nefrótica podem precisar de 6 a 12 meses adicionais para atingir esses alvos. Nesses casos, não é necessário novo esquema de indução naqueles que estão com função renal estável e proteinúria em queda. [cms-watermark]
    
• O tratamento de manutenção deve ser continuado por, no mínimo, 3 a 5 anos. Após esse período, podemos considerar sua retirada gradual naqueles que obtiveram resposta clínica completa;
  
• Em pacientes refratários ou impossibilitados do uso de Azatioprina ou Micofenolato de mofetila, pode-se considerar o uso de inibidores de calcineurina (como Tacrolimo ou Ciclosporina) e Leflunomida.

Cuidados com o uso de Azatioprina: [cms-watermark]

• Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle). Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia; [cms-watermark]
• Não é recomendada a dosagem de TPMT de rotina (a maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT); [cms-watermark]
  
• Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia:
  
  • Não associar com Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave). [cms-watermark]
• Seguro na gestação. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso de Micofenolato de mofetila: [cms-watermark]

• Exames laboratoriais em 1 mês inicialmente; após, a cada 3 meses; [cms-watermark]
• Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade;
  
• Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados).
  

Tratamento Farmacológico

Manutenção da remissão: Escolha uma das opções:
• Azatioprina (50 mg/comprimido) iniciar com 50-100 mg/dia: [cms-watermark]
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle). Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia. [cms-watermark]
• Micofenolato de mofetila 500 mg/comprimido. Prescrever 1 a 2 comprimidos de 12/12 horas (1-2 g/dia):
  
  • Geralmente após esquemas de indução com Micofenolato de mofetila (após 6 meses de uso de 2-3 g/dia, reduzir para a dose de manutenção: 1-2 g/dia). [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• Os objetivos do tratamento da nefrite lúpica consistem em controlar a inflamação sistêmica, preservar função renal, controlar proteinúria, prevenir dano, prevenir reativações e prevenir infecções oportunistas:
  • Meta: Manutenção da função renal e sedimento inativo + redução da proteinúria em 25% nos primeiros 3 meses, 50% nos primeiros 6 meses e valores < 500-700 mg/g em 12 meses;
  • Pacientes com proteinúria nefrótica podem precisar de 6 a 12 meses adicionais para atingir esses alvos. Nesses casos, não é necessário novo esquema de indução naqueles que estão com função renal estável e proteinúria em queda.
    
• Para tratamento geral do Lúpus Eritematoso Sistêmico, acesse o tema específico;
  
• É importante avaliar o grau de atividade e cronicidade na biópsia renal no momento de tomada de decisão, se disponível;
• Na concomitância com classe V, as classes III e IV, devido ao seu pior prognóstico, devem ditar a conduta terapêutica;
  
• Publicações recentes sugerem um papel significativo da adição de Belimumabe aos esquemas de indução com Ciclofosfamida ou Micofenolato de mofetila para pacientes com nefrite lúpica em atividade (classes III ou IV +- classe V, ou classe V pura). Porém, análises post-hoc mostraram uma menor resposta da associação de Belimumabe em pacientes com proteinúria > 3 g/dia, classe V e associação com Ciclofosfamida.

Cuidados com a pulsoterapia com Metilprednisolona: [cms-watermark]

• Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia; [cms-watermark]
• Atentar para PA e glicemia durante a infusão. [cms-watermark]
  

Cuidados com a Ciclofosfamida: [cms-watermark]

• Orientar hidratação adequada; discutir risco de infertilidade: [cms-watermark]
  • Prevenção de infertilidade: Leuprorrelina 3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da Ciclofosfamida.
• Diluir em 250 mL de SG 5% (preferencial devido à restrição de sódio) ou SF 0,9%; infundir em 1 hora; [cms-watermark]
  
• Sempre associar Ondansetrona 8 mg EV antes da infusão; [cms-watermark]
  
• Em casos com paciente em hemodiálise, fazer a dose no dia em que não será realizada a diálise:
  • Caso esteja em HD diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão; caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de HD. [cms-watermark]
• Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro); [cms-watermark]
  
• Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados, dar preferência para anticoncepcionais à base de progesterona isolada); [cms-watermark]
  
• Protocolo NIH: Dosar hemograma pré-infusão e no nadir (10-14 dias após dose de Ciclofosfamida), em caso de leucopenia;
• Protocolo EuroLupus: N ecessário, pelo menos, um hemograma por mês. [cms-watermark]
  

Cuidados com o Micofenolato de mofetila: [cms-watermark]

• Exames laboratoriais em 1 mês inicialmente; após, a cada 3 meses; [cms-watermark]
• Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade;
  
• Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados).
  

Cuidados com o Rituximabe: [cms-watermark]

• Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-Hbs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral. Para mais informações, acesse o tema específico sobre o assunto; [cms-watermark]
  
• É necessária a dosagem seriada de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina, visto que o Rituximabe se associa à hipogamaglobulinemia;
  
• Infusão do Rituximabe: F rasco com 500 mg/50 mL (10 mg/mL): [cms-watermark]
  
  • Diluir o volume de 2 frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL);
  • Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora). Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) e a cada 30 minutos, até o máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora);
  • Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos, até 400 mg/hora (200 mL/hora). [cms-watermark]

Cuidados com Tacrolimus: [cms-watermark]

• A monitorização dos níveis séricos de Tacrolimus não é mandatória, especialmente se esquema de associação com Micofenolato de mofetila, em que a dose é fixa de 2 mg 12/12h, mas pode auxiliar em casos de resposta ruim (avaliar baixa exposição nesses casos). Em casos de monoterapia, o nível sérico pode auxiliar a atingir doses terapêuticas; [cms-watermark]
• Atenção para eventos adversos e infecções oportunistas; [cms-watermark]
  
• No início do tratamento, deve-se atentar para o surgimento ou piora de hipertensão arterial sistêmica e piora da função renal; [cms-watermark]
  
• Seguro na gestação. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

Para mais informações sobre as medicações e sobre a administração do Rituximabe, acesse o título "Orientações ao Prescritor". Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Micofenolato de mofetila. Associação:

I. Metilprednisolona 250-750 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 1-3 dias, dependendo da gravidade. Preferir doses de até 500 mg/dia, por até 3 dias. Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,25-0,5 mg/kg/dia, por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5 mg/dia, em 3-6 meses de tratamento.
+
II. Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 2-3 g/dia. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida (2-3 g/dia).

Esquema B: Protocolo EuroLupus (Ciclofosfamida). Associação:

I. Metilprednisolona 250-750 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 1-3 dias, dependendo da gravidade. Preferir doses de até 500 mg/dia, por até 3 dias. Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,25-0,5 mg/kg/dia, por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5 mg/dia, em 3-6 meses de tratamento.
+
II. Ciclofosfamida 500 mg EV a cada 14 dias, por 6 doses (total = 3 meses).

Esquema C: Protocolo NIH (Ciclofosfamida). Associação:

I. Metilprednisolona 250-750 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 1-3 dias, dependendo da gravidade. Preferir doses de até 500 mg/dia, por até 3 dias. Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,25-0,5 mg/kg/dia, por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5 mg/dia, em 3-6 meses de tratamento.
+
II. Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m ² de superfície corporal EV 1x/mês, durante 6 meses. Pacientes com piora da função renal: iniciar 500 mg/m ² de superfície corporal e avaliar a necessidade de se aumentar a dose para o alvo, conforme hemogramas do nadir.

Esquema D: Casos refratários aos esquemas anteriores (caso não haja boa resposta com Esquema A ou B, trocar para o esquema C, e vice-versa. Caso o paciente ainda se mantenha refratário, considerar o Esquema D). Associação:

I. Metilprednisolona 250-750 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 1-3 dias, dependendo da gravidade. Preferir doses de até 500 mg/dia, por até 3 dias. Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,25-0,5 mg/kg/dia, por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5 mg/dia, em 3-6 meses de tratamento.
+
II. Pré-medicação (30 minutos antes do Rituximabe): Paracetamol 750 mg VO + Metilprednisolona 100 mg EV, em 30 minutos + Difenidramina 50 mg EV ou Prometazina 25 mg IM.
+
III. Rituximabe 100 mg/10 mL, em frascos de 10 ou 50 mL. Dose: 1.000 mg EV, diluído em 500 mL de SF ou SG 5%; tempo de infusão: 4 horas (tempo mínimo de infusão de 3 horas). Administrar esse esquema nos D0 e D14.

Esquema E: Pacientes com proteinúria nefrótica (p odemos considerar o uso da associação de Micofenolato de mofetila em baixas doses e Tacrolimus). Geralmente como terapia add-on em pacientes já em uso de Micofenolato de mofetila. Associação:

I. Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 1-5 dias, dependendo da gravidade. Preferir doses de até 500 mg/dia, por até 3 dias. Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,25-0,5 mg/kg/dia, por 2-4 semanas, seguida de desmame até 5 mg/dia, em 3-6 meses de tratamento.
+
II. Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 1-2 g/dia. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida (1-2 g/dia).
+
III. Tacrolimus 2 mg/dia VO de 12/12 horas.

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• Após a indução, a corticoterapia deve ser mantida por cerca de 6 meses, seguida de redução e desmame tão logo seja possível (o corticoide é o principal responsável pelo dano em pacientes com LES). Para mais informações, acesse o tema específico;
  
• Os objetivos do tratamento da nefrite lúpica consistem em controlar a inflamação sistêmica, preservar função renal, controlar proteinúria, prevenir dano, prevenir reativações e prevenir infecções oportunistas:
  
  • Meta: Manutenção da função renal e sedimento inativo + redução da proteinúria em 25% nos primeiros 3 meses, 50% nos primeiros 6 meses e valores < 500-800 mg/g em 12 meses;
  • Pacientes com proteinúria nefrótica podem precisar de 6 a 12 meses adicionais para atingir esses alvos. Nesses casos, não é necessário novo esquema de indução naqueles que estão com função renal estável e proteinúria em queda. [cms-watermark]
    
• O tratamento de manutenção deve ser continuado por, no mínimo, 3 a 5 anos. Após esse período, pode-se considerar sua retirada gradual naqueles que obtiveram resposta clínica completa.

Cuidados com o uso de Azatioprina: [cms-watermark]

• Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle). Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia; [cms-watermark]
• Não é recomendada a dosagem de TPMT de rotina (a maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT); [cms-watermark]
  
• Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia:
  
  • Não associar com Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave). [cms-watermark]
• Seguro na gestação. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso de Micofenolato de mofetila:

• Exames laboratoriais em 1 mês inicialmente; após, a cada 3 meses; [cms-watermark]
• Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade;
  
• Teratogênico : Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados).
  

Tratamento Farmacológico

1. Manutenção da remissão: Escolha uma das opções:

• Azatioprina (50 mg/comprimido) iniciar com 50-100 mg/dia:
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle). Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia. [cms-watermark]
• Micofenolato de mofetila 500 mg/comprimido. Prescrever 1 a 2 comprimidos de 12/12 horas (1-2 g/dia):
  
  • Geralmente após esquemas de indução com Micofenolato de mofetila (após 6 meses de uso de 2-3 g/dia, reduzir para a dose de manutenção: 1-2 g/dia). [cms-watermark]