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Nefropatia Membranosa

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Prescrição Ambulatorial e Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    O tratamento da nefropatia membranosa tem dois objetivos: [cms-watermark]
  1. Controlar os sintomas da síndrome nefrótica:
    • Controle do edema;
    • Medidas farmacológicas de nefroproteção; [cms-watermark]
    • Mudança de estilo de vida - dieta, controle pressórico, cessação do tabagismo.
  2. Remissão da doença, o que normalmente é alcançado com imunossupressão:
    • Muitos pacientes evoluem com remissão espontânea; nem todos os pacientes necessitam de imunossupressão no início do tratamento, que é reservada para pacientes com alto risco de progressão . [cms-watermark]
    Alto risco de progressão:
  • ClCr < 60 mL/minuto e/ou proteinúria > 8 g/24 horas por mais de 6 meses, apesar de terapia de nefroproteção;
  • ClCr > 60 mL/minuto com proteinúria > 3,5 g/24 horas por mais de 6 meses, apesar de terapia de nefroproteção e pelo menos um dos seguintes:
    1. Albumina sérica < 2,5;
    2. antiPLA2R > 50;
    3. α1 microglobulina urinária > 40;
    4. IgG urinária > 1 micrograma/minuto;
    5. ß2 microglobulina urinária > 250;
    6. índice de seletividade > 0,2;
    7. complicações graves da síndrome nefrótica (ex.: IRA, infecções, eventos tromboembólicos).
  • Piora rápida da função renal sem outra explicação.
    Orientações da profilaxia para trombose venosa:
  • Em pacientes de alto risco para trombose (albumina sérica < 2,5), considerar início de Varfarina. Caso o paciente tenha risco elevado para sangramento, usar Ácido acetilsalicílico.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta hipossódica (< 2 g de sódio por dia).
  2. Restrição hídrica (800 mL por dia).

Tratamento Farmacológico

    1. Controle da pressão arterial e nefroproteção: Escolha uma das opções:
  • Captopril (25 mg/comprimido) 12,5 mg até 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Enalapril (5 mg/comprimido) 2,5 mg até 20 mg VO de 12/12 horas; [cms-watermark]
  • Lisinopril (5 mg/comprimido) 2,5 mg até 5-10 mg VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
  • Losartana (50 mg/comprimido) 12,5 mg até 50 mg VO de 12/12 horas; [cms-watermark]
  • Valsartana (40 mg/comprimido) 80 mg até 160 mg VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
  • Candesartana (8 mg/comprimido) 4 mg até 8 mg 1 comprimido VO de 24/24 horas.
    2. Diuréticos/tratamento do edema: Usar em monoterapia ou associar conforme necessidade e aceitação:
  • Furosemida (40 mg/comprimido) 1-2 mg/kg dia VO;
  • Hidroclorotiazida 25-50 mg VO de 12/12 horas;
  • Espironolactona (25 mg/comprimido) 25-200 mg/dia VO (mais indicado em casos de edema de difícil controle e hipocalemia secundária aos diuréticos).
    3. Tratamento da dislipidemia:
  • Atorvastatina (10 mg/comprimido) 10-80 mg VO de 24/24 horas, à noite;
  • Sinvastatina (20 mg/comprimido 10-80 mg VO de 24/24 horas, à noite.

4. Inibidores de SGLT2: A eficácia dos SGLT2i na redução da proteinúria e na proteção renal parece ser independente do estado diabético do paciente, sugerindo que eles podem ter um papel potencial em NM, especialmente em pacientes com proteinúria significativa. No entanto, a aplicação clínica específica para NM ainda requer mais evidências de estudos direcionados para essa condição. Seu uso deve ser considerado com cautela e baseado em uma avaliação individualizada do paciente.

Imunossupressão

A imunosupressão deve ser feita para pacientes de alto risco, por médicos especialistas com experiência tanto nos resultados do tratamento quanto nas possíveis complicações relacionadas à imunossupressão.

Escolha um dos esquemas abaixo:

    Esquema A: Imunossupressão com Ciclofosfamida cíclico:
  • 1º mês: Metilprednisolona (1 g/EV por 3 dias consecutivos) seguido de Prednisona 0,5 mg/kg/dia em dose única, pela manhã; [cms-watermark]
  • 2º mês : Ciclofosfamida 2,5 mg/kg/d em dose única diária, pela manhã; [cms-watermark]
  • 3º e 5º [cms-watermark] mês : Igual ao primeiro mês;
  • 4º e 6º mês : Igual ao segundo mês;
  • Reduz progressão para DRT e melhora taxas de remissão. Indicado principalmente para alto risco de progressão.
    Esquema B: Imunossupressão com Ciclofosfamida contínua:
  • 1º mês: Metilprednisolona (1g/EV por 3 dias consecutivos) no início dos meses 1, 3 e 5;
  • Prednisona 0,5 mg/kg/dia em dias alternados com Ciclofosfamida 1,5 mg/kg/dia dos meses de 1-6 do esquema;
  • Útil para pacientes que não podem usar Ciclofosfamida com alta taxa de recidiva após suspensão do tratamento.
    Esquema C: Imunossupressão com Ciclosporina isolada: [cms-watermark]
  • Ciclosporina 3,5 mg/kg/dia. Deve ser monitorado o nível sérico, com o alvo de 125-225 nanogramas/dL. [cms-watermark]
    Esquema D: Imunossupressão com Rituximabe:
  • Rituximabe 1 g IV 2 doses com intervalos de 15 dias;
  • Opção crescente de tratamento;
  • Promissor em pacientes com anti-PLA2R positivo. Menos toxicidade do que Ciclofosfamida.
    Resumo prático:
  • Baixo risco → tratamento conservador por 6-12 meses;
  • Alto risco/progressão → Ciclofosfamida + corticoide (primeira escolha) ou inibidores da calcineurina;
  • Alternativas → Rituximabe (menor toxicidade), MMF (casos selecionados);
  • Casos graves/refratários → plasmaférese, terapias combinadas. [cms-watermark]

Profilaxia para Estrongiloidíase

1. Antiparasitário: Ivermectina 200 microgramas/kg em dose única, antes do início dos esquemas imunossupressores.

Profilaxia para Trombose Venosa

    1. Profilaxia para TEV:
  • Varfarina 5 mg/comprimido: 1 comprimido via oral 1x/dia (a dose deverá ser ajustada conforme INR);
  • Ácido acetilsalicílico 100 mg: 2 comprimidos 1x/dia. Para pacientes de baixo risco, e sua real eficácia ainda é discutível;
  • O risco de trombose é particularmente maior nos 6-12 primeiros meses de diagnóstico. Necessário discutir e empregar medidas em início de seguimento.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.