Orientações ao Prescritor
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Avaliar os principais fatores de risco para infecção grave:
Neutropenia profunda (< 100 células/mm³); neutropenia prolongada (> 7 dias); quebra de barreira cutânea e mucosa (ex.: mucosite
); imunidades celular e humoral alteradas pela doença ou pelo tratamento; uso de antibioticoprofilaxia com quinolona; insuficiência hepática
ou renal
; instabilidade hemodinâmica
; sintomas gastrointestinais (ex.: dor abdominal
, náuseas, vômitos, diarreia
); sintomas neurológicos
; infecção de cateter intravascular (especialmente infecção do túnel do cateter)
; infiltrado pulmonar novo, hipoxemia ou doença pulmonar crônica subjacente; leucemia aguda ou transplante de células-tronco hematopoiéticas nos últimos 30 dias;
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Identificar rapidamente o quadro de neutropenia febril:
Neutrófilos < 500/mm³ ou entre 500-1.000/mm³ com tendência à queda e temperatura axilar ≥ 37,8°C em uma medição;
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Iniciar rapidamente a antibioticoterapia empírica (idealmente antes de 1 hora);
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Se colonização prévia por MRSA
, infecção em sítio de cateter, mucosite grave
com uso prévio de quinolonas, infecção de pele ou partes moles e choque séptico refratário
, associar Vancomicina ou Linezolida;
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Considerar antifúngicos se pacientes neutropênicos por tempo prolongado e febris após 4-7 dias de antibioticoterapia de amplo espectro, instáveis hemodinamicamente e com sinais clínicos ou radiológicos de infecção fúngica;
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Pacientes apresentando instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória
e/ou sinais de acometimento neurológico devem realizar tratamento em ambiente de terapia intensiva;
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Apesar de não trazer benefício em sobrevida, o uso de fator estimulador de colônia de granulócitos reduz tempo de febre, neutropenia e internação hospitalar;
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Se presença de trombocitopenia
grave (< 20.000/mm³):
Considerar transfusão de concentrado de plaquetas;
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O uso regular de antitérmicos pode prejudicar a observação do comportamento da temperatura corporal
.
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Duração do tratamento:
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Se o paciente ficar afebril em 3-5 dias e o agente infeccioso for identificado, a duração da antibioticoterapia deve ser ajustada conforme o germe e a topografia da infecção. O tratamento é mantido por pelo menos 7 dias, até que as culturas negativem e haja melhora clínica;
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Se o paciente ficar afebril em 3-5 dias e o agente infeccioso não for identificado, mas a contagem de neutrófilos aumentar e se mantiver acima de 500/mm³ por dois dias consecutivos, pode-se trocar o esquema antibiótico venoso por
Ciprofloxacino
e
Amoxicilina + Ácido clavulânic
o
orais. O tratamento pode ser interrompido após 5-7 dias se o paciente permanecer afebril;
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Se o paciente ficar afebril em 3-5 dias, o agente infeccioso não for identificado e a contagem de neutrófilos permanecer abaixo de 500/mm³, mantém-se o antibiótico até o 7º dia. Se o paciente for de baixo risco e permanecer estável, pode-se suspender o antibiótico, mas, se for de alto risco, o tratamento é continuado por 2 semanas ou até resolução da neutropenia;
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Se o paciente continuar febril depois de 3-5 dias e tiver mais de 500 neutrófilos/mm³, o esquema antibiótico é mantido e deve-se pesquisar infecção fúngica;
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Se o paciente continuar febril depois de 3-5 dias e tiver menos de 500 neutrófilos/mm³, deve-se considerar associação de
Vancomicina
ou terapia antifúngica empírica.
Dieta e Hidratação
1. Dieta oral sob supervisão, conforme aceitação:
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Considerar restrições em pacientes graves;
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Em pacientes com náuseas e vômitos, optar pelo fracionamento das refeições em 6-8/dia; evitar alimentos quentes ou com odor forte; posicionamento reclinado por 1 hora após a refeição.
2. Acesso venoso salinizado. Se critérios de Sepse
:
SF 0,9%
ou
Ringer lactato
30 mL/kg EV; correr rápido.
Tratamento Farmacológico ‒ Antimicrobiano
1.
Antibioticoterapia de amplo espectro:
Escolha uma das opções:
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Cefepima
(2 g/frasco) 2 g EV de 8/8 horas;
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Imipeném + Cilastatina
(500 mg/frasco) 500 mg EV de 6/6 horas;
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Meropeném
(1 g/frasco) 1 g EV de 8/8 horas;
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Piperacilina + Tazobactam
(4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas.
2.
Cobertura para Gram-positivo:
Escolha umas das opções:
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Vancomicina
(1 g/frasco) 1 g EV de 12/12 horas;
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Linezolida
(2 mg/mL) 600 mg EV de 12/12 horas.
3.
Terapia antifúngica:
Escolha uma das opções:
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Voriconazol
(200 mg/frasco) 6 mg/kg EV de 12/12 horas no 1º dia. Seguido de 4 mg/kg EV de 12/12 horas;
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Posaconazol
(100 mg/comprimido) 200 mg VO de 6/6 horas, por 7 dias. Seguido de 400 mg VO de 12/12 horas;
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Itraconazol
(100 mg/comprimido) 200 mg VO de 12/12 horas, por 2 dias. Seguido de 200 mg VO de 24/24 horas. Seguido de 400 mg VO de 24/24 horas;
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Anfotericina B lipossomal
(50 mg/frasco) 3-5 mg/kg EV de 24/24 horas;
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Anfotericina B complexo lipídico
(100 mg/frasco) 5 mg/kg EV de 24/24 horas;
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Caspofungina
(50 mg/frasco) 70 mg EV (dose de ataque). Seguido de 50 mg EV de 24/24 horas;
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Micafungina
(100 mg/frasco) 100-150 mg EV de 24/24 horas.
Tratamento Farmacológico ‒ Manejo da Neutropenia
1.
Filgrastim
(300 microgramas/0,5 mL) 300 microgramas SC ou EV de 24/24 horas (se indicação).
Profiláticos e Sintomáticos
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
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Dipirona sódica
(500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
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Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
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Dipirona sódica
500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
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Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
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Paracetamol
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
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Metoclopramida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
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Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
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Metoclopramida
10 mg VO de 8/8 horas;
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Bromoprida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
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Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3.
Proteção gástrica:
Escolha uma das opções:
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Omeprazol
(40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
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Pantoprazol sódico
20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
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Pantoprazol sódico
(40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.