Obstrução Intestinal Maligna

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Prescrição Hospitalar

Hospitalar

Estabelecido o diagnóstico de obstrução maligna inoperável:

Devem ser suspensas: m edicações, hidratação e alimentação VO;
A via parenteral é a escolha (hipodermóclise ou endovenosa);
O tratamento compreende três fases que são descritas em "Tratamento Farmacológico".

Passagem de sonda nasogástrica (SNG), em caso de episódios frequentes de vômito (grande volume > 4x/dia) e distensão abdominal importante, conforme desejo do paciente;
- A SNG aberta possibilita a liberação de dieta líquida sem resíduos (chás, água, sucos claros sem grumos e gelatina), caso seja o desejo do paciente, o que pode trazer conforto; [cms-watermark]
Hidratação: 1-1,5 L/dia (SF 0,9% ou SG 5%) SC (hipodermóclise) ou EV.

1. Antieméticos: Escolha uma das seguintes opções:

Haloperidol Iniciar com 1 mg SC a cada 8 ou 12 horas, em bólus. Deve-se ajustar a quantidade, podendo chegar à dose máxima de 10-15 mg/dia; [cms-watermark] [cms-watermark]
Clorpromazina 25 mg SC a cada 12 horas, dose máxima de 100 mg/dia;
- Na prática, não é comum seu uso;
- Opção se o paciente tiver delirium hiperativo associado, pelo efeito sedativo. [cms-watermark]
Ondansetrona 4-8 mg SC ou EV a cada 8 horas. Pode ser associada com sucesso às medicações acima, com dose máxima de 24 mg/dia;
- Se a opção for a administração pela via SC (hipodermóclise), deve ser feita a diluição da medicação de 4-8 mg em 30 mL de SF 0,9%, por infusão gravitacional. [cms-watermark]

2. Anticolinérgicos: Escolha uma das seguintes opções:

Butilbrometo de escopolamina 60-120 mg/dia, SC ou EV, divididos a cada 6 horas ou em bomba de infusão contínua (BIC). Dose máxima de 240 mg/dia;
- Devido ao efeito colateral de boca seca, como medida de conforto pode-se oferecer gelo e picolé de fruta ao paciente (ex.: limão, evitar os que contêm leite), uso de saliva artificial Kin-Hidrat® ou gel íntimo lubrificante KY®; [cms-watermark]
- Atenção! Há risco de retenção urinária aguda pelo uso de anticolinérgico e opioide. Deixar sonda vesical de alívio, caso seja necessário. [cms-watermark]

3. Corticosteroide: Escolha uma das seguintes opções:

Dexametasona 12-16 mg/dia SC ou EV pela manhã; [cms-watermark]
- Se a opção for a via SC, deve ser realizada hipodermóclise exclusiva, diluindo-se a medicação em 30 mL de SF 0,9% e administrando-a por infusão gravitacional; [cms-watermark]
- O acesso não pode ser utilizado para administração de outras medicações, devido ao risco de reação local por incompatibilidade com outros fármacos;
Metilprednisolona 1-4 mg/kg/dia EV, pela manhã.

4. Analgésico: Escolha uma das seguintes opções:

Morfina: Iniciar com 2 mg SC em bólus a cada 4 horas ou 10 mg SC ou EV em BIC em 24 horas; [cms-watermark] [cms-watermark]
- Não existe dose máxima, titular de acordo com a resposta do paciente; [cms-watermark]
- Quando administrada por EV, é boa prática que seja em infusão contínua para garantir o efeito analgésico. Essa infusão pode ser feita no mesmo soro da Escopolamina; [cms-watermark]
- Não se esquecer de administrar dose de resgate, caso o paciente sinta dor. Deixa-se 1/6 a 1/10 da dose total diária para ser administrada até 6x/dia. [cms-watermark]

5. Inibidor da bomba de prótons:

Omeprazol 40 mg/manhã, EV ou hipodermóclise, diluídos em 100 mL de SF 0,9% em BIC por 40 minutos. [cms-watermark]

Escolha um dos esquemas a seguir conforme resposta à 1 ^a fase.

Esquema A: Após 5 dias do início da 1 ^a fase. Se houver reversão da obstrução e melhora dos sintomas: [cms-watermark]

Esquema B: Após 5 dias do início da 1 ^a fase. Se manutenção da obstrução:

Iniciar desmame de corticosteroide;
Suspender Escopolamina; [cms-watermark]
Prescrever Octreotida 600-900 mg/dia SC ou EV ou em infusão, divididos a cada 8 horas, em bólus. [cms-watermark]

Alterações nos tratamentos das fases anteriores: [cms-watermark]

Após 3 dias do início da 2 ^a fase, se houver melhora dos sintomas (menos de 2 episódios de vômito/dia), manter dosagem mínima eficaz de Octreotida; [cms-watermark]
Considerar reduzir hidratação venosa para 250-500 mL/dia e colocar as medicações parenterais (Morfina) no soro único de hidratação;
Se houver manutenção dos sintomas, suspender Octreotida e considerar gastrostomia endoscópica ou cirúrgica;
- Nesse caso, o paciente deve manter dieta líquida sem resíduos. É um paciente selecionado para admissão em hospital de cuidados paliativos; [cms-watermark]
A atenção domiciliar requer uma estrutura mínima de assistência com enfermagem para administração das medicações por hipodermóclise e avaliação médica periódica no ajuste fino, caso seja necessário.

[cms-watermark] Avaliação da SNG: [cms-watermark]

Na prática de quem trabalha em cuidados paliativos, a manutenção da SNG pode ser razoável, pesando-se riscos/benefícios a longo prazo e considerando-se:
- Funcionalidade do paciente: Escala de performance paliativa (PPS); [cms-watermark] [cms-watermark]
- Prognóstico: Índice de prognóstico paliativos (PPI); [cms-watermark]
- Escore prognóstico paliativo (PaP). [cms-watermark]

Analgésico e antitérmico:

Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:

Dipirona Sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
Dipirona Sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona Sódica 500-1000 mg VO até 4/4 horas;
Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.

Proteção gástrica:

Escolha uma das opções: