Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• Objetivos do tratamento: Eliminar o fungo da unha e restaurar sua forma normal conforme a unha cresce;
• Tempo de tratamento: O processo é longo, já que a unha cresce lentamente e o fungo muitas vezes invade profundamente. Em geral, o tratamento das unhas das mãos varia entre 3 e 6 meses, e das unhas dos pés entre 9 e 12 meses;
• Idealmente, deve-se observar cura clínica e micológica antes de suspender o tratamento. Contudo, a cura clínica pode não ser possível nos seguintes casos: onicomicose grave, doença ungueal secundária, imunossupressão, trauma prévio com dano permanente na matriz ou no leito ungueal.
  
• Antifúngico tópico:
  
  • Indicações: Onicomicose leve a moderada, onicomicose branca superficial, casos em que há contraindicação ao tratamento oral ou intolerância a este, casos graves em combinação com o tratamento oral e desbridamento ungueal, prevenção de recorrências ou reinfecção;
  • Onicomicose leve a moderada é definida como acometimento de até duas unhas, com comprometimento distal/lateral < 50% da unha/lâmina ungueal, sem acometer a matriz/lúnula;
  • Menos efetivo pela baixa penetração na lâmina ungueal;
  • Exemplos: Ciclopirox olamina esmalte (mais efetivo, com atividade extensa contra dermatófitos, não dermatófitos e Candida spp. ), Amorolfina esmalte (também uma boa opção), Tioconazol (bom contra Candida spp. e alguns dermatófitos), Terbinafina, Anfotericina B.
    
• Antifúngico oral:
  • É o tratamento mais efetivo, independente da gravidade, podendo ser indicado em todos os casos. No entanto, deve-se levar em conta as contraindicações e os possíveis efeitos adversos;
  • Indicações: Onicomicose subungueal proximal, onicomicose distrófica total, presença de dermatofitoma, onicomicose grave, ausência de melhora com tratamento tópico após 6 meses, pobre compreensão, visibilidade, flexibilidade ou fatores de mau prognóstico;
  • Onicomicose grave é definida como acometimento de > 50% da unha, envolvimento da matriz ungueal/lúnula, espessura da lâmina ungueal > 2 mm, 3 ou mais unhas afetadas, onicomicose subungueal proximal ou onicomicose distrófica total;
  • Exemplos: Terbinafina (1ª linha, mais eficaz), Itraconazol (tratamento contínuo ou em pulso), Fluconazol ( off-label );
  • Terbinafina oral é a 1ª linha no tratamento das onicomicoses, sendo superior ao Itraconazol em relação à cura clínica, mas não mostrou diferença em relação aos efeitos adversos e às taxas de recorrência;
  • O Itraconazol é uma opção principalmente quando a onicomicose ocorre por leveduras ou fungos não dermatófitos;
  • O Fluconazol parece atingir taxas de cura razoáveis (com concentração residual baixa [cms-watermark] na unha) apenas quando utilizado por longos períodos (9 meses), por isso não é mais indicado nesses casos ( off-label ). Pode ser uma opção para onicomicose causada por Candida spp. ;
  • Não há evidências comprovadas para o uso concomitante de antifúngico tópico e oral;
  • Onicomicose por fungo não dermatófito geralmente não responde ao antifúngico oral, exceto Aspergillus spp. e Onychocola canadensis , que podem responder à Terbinafina;
  • Ciclos repetidos de tratamento podem ser necessários.
    
• Adjuvantes ou alternativos:
  
  • Queratolíticos: Para auxiliar na penetração do antifúngico tópico e afinar a unha acometida em caso de hiperceratose subungueal intensa ou espessamento da lâmina ungueal. Exemplos: ureia 30-40% (manipulada em creme ou pomada), ácido salicílico 5-10% (manipulado em solução);
  • Cirurgia ;
  • Laser ;
  • Terapia fotodinâmica ;
  • Outros tratamentos em estudo: Iontoforese (para facilitar a penetração da medicação através de corrente elétrica), patch de plasma, ultrassom.
    
• Crianças:
  • O tratamento de onicomicose, tanto tópico quanto oral, é off-label . A Terbinafina e o Itraconazol são a 1ª linha, e o Fluconazol é a 2ª linha, caso se [cms-watermark] opte pelo tratamento oral;
  • Em crianças, a unha é mais fina e cresce mais rapidamente, geralmente respondendo melhor ao tratamento tópico.
    
• Tratar tinea pedis caso esteja associada.
  

Tratamento Farmacológico – Antifúngico Tópico

Escolha uma das opções:
• Ciclopirox olamina (8% esmalte). Aplicar na unha acometida 1x/dia, por 24 semanas, para onicomicose nas unhas das mãos e 48 semanas para onicomicose nas unhas dos pés. Aplicar também no hiponíquio e 5 mm na pele circundante. Remover semanalmente com removedor de esmalte 1x/semana. Esta é a opção tópica mais eficaz, com atividade extensa contra dermatófitos, não dermatófitos e Candida spp.;
• Amorolfina (5% esmalte). Aplicar na unha acometida após lixar, 1x/semana, durante 6 meses para onicomicose nas unhas das mãos e por 9-12 meses para onicomicose nas unhas dos pés. Aplicar também no hiponíquio e 5 mm na pele circundante. Remover semanalmente com removedor de esmalte 1x/semana;
  
• Tioconazol (28% solução). Aplicar na unha acometida 2x/dia, por 6-12 meses. Esta é uma opção eficaz contra Candida spp. e alguns dermatófitos;
  
• Terbinafina (1% solução). Aplicar na unha acometida 1x/dia, por 4 semanas e, em seguida, 1x/semana durante 6 meses para onicomicose nas unhas das mãos e por 6-9 meses para onicomicose nas unhas dos pés;
  
• Anfotericina B – manipulado (0,2% suspensão). Aplicar na unha acometida 1x/dia, por 4 semanas, e, em seguida, 1x/semana durante 6 meses para onicomicose nas unhas das mãos e por 6-9 meses para onicomicose nas unhas dos pés. Esta é uma boa opção em caso de fungos não dermatófitos.
  

Tratamento Antifúngico Oral

Este é o tratamento mais eficaz, independentemente da gravidade, podendo ser indicado em todos os casos, desde que sejam consideradas as contraindicações e os possíveis efeitos adversos.

Escolha uma das opções:
• Terbinafina (250 mg/comprimido). Tomar 1 comprimido VO 1x/dia, por 6 semanas, para onicomicose nas unhas das mãos e, por 12 semanas, para onicomicose nas unhas dos pés:
  • Em caso de onicomicose com taxa de crescimento da unha inferior ao normal, lâmina ungueal com espessura [cms-watermark] > 2 mm, envolvimento lateral, área ungueal afetada > 75%, envolvimento da matriz ungueal ou imunossupressão, o tratamento pode ser estendido por mais 4 semanas;
    
  • Pulso (tratamento off-label ): 1 comprimido VO 1x/dia, por 4 semanas, seguido de 4 semanas sem medicação, e repetir o ciclo mais 1 vez; ou 1 comprimido VO de 12/12 horas, por 1 semana/mês, repetindo por 3-6 ciclos;
    
  • Crianças: < 20 kg: 62,5 mg VO 1x/dia; 20-40 kg: 125 mg VO 1x/dia; > 40 kg: 250 mg VO 1x/dia, por 6 semanas, para onicomicose nas unhas das mãos e, por 12 semanas, para onicomicose nas unhas dos pés;
  • Contraindicado em casos de doença hepática crônica ou ativa;
  • Não é indicado para onicomicose por Candida spp. , mas pode ser uma opção para Candida parapsilosis ;
  • Categoria B na gestação e excretado pelo leite materno;
  • Realizar hepatograma antes do início do tratamento; o acompanhamento durante o tratamento dependerá da história clínica e das medicações concomitantes, podendo ser repetido a cada 4-6 semanas.
    
• Itraconazol (geralmente disponível no SUS) (100 mg/comprimido) 200 mg VO 1x/dia, por 12 semanas, para onicomicose nas unhas dos pés e por 6 semanas para onicomicose nas unhas das mãos; ou tomar 200 mg VO 2x/dia, por 7 dias, seguido de 3 semanas sem tratamento, totalizando dois ciclos para unhas das mãos e 3-4 ciclos para unhas dos pés. É melhor tomar junto às refeições:
  
  • Em casos de onicomicose com taxa de crescimento da unha inferior ao normal, lâmina ungueal com espessura [cms-watermark] > 2 mm, envolvimento lateral, área ungueal afetada > 75%, envolvimento da matriz ungueal ou imunossupressão, o tratamento contínuo [cms-watermark] pode ser mantido por 6-9 meses;
  • Crianças: 5 mg/kg VO 1x/dia, por 7 dias ao mês (repetir o ciclo por 2 meses para onicomicose nas unhas das mãos e por 3 meses para onicomicose nas unhas dos pés);
  • Espectro de ação maior que o da Terbinafina, sendo eficaz contra dermatófitos, fungos não dermatófitos e Candida spp. ;
  • Possui diversas interações medicamentosas, mais que a Terbinafina;
  • Contraindicado em pacientes com disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca congestiva;
  • Contraindicado na gestação (a partir de 2 meses antes de engravidar) e durante a amamentação.
    
• Fluconazol (geralmente disponível no SUS) (150 mg/comprimido). Tomar 1 comprimido VO 1x/semana, por 6-9 meses para onicomicose nas unhas das mãos e, por 12-18 meses, para onicomicose nas unhas dos pés.
  
  • Crianças: 3-6 mg/kg VO 1x/semana, por 12 semanas, para onicomicose nas unhas das mãos e, por 26 semanas, para onicomicose nas unhas dos pés;
    
  • Off-label . Pode ser uma opção para onicomicose causada por Candida spp. ;
    
  • Possui diversas interações medicamentosas;
  • Contraindicado na gestação e durante a amamentação.
    

Tratamento Farmacológico – Adjuvantes Tópicos

Queratolíticos (utilizados para ajudar na penetração do antifúngico tópico e afinar a unha acometida em caso de hiperceratose subungueal intensa ou espessamento da lâmina ungueal): Escolha uma das opções:
• Ureia (20-40%). Aplicar na unha acometida 1x/dia, podendo ocluir por 2-3 semanas;
• Ácido salicílico (5-10% creme). Aplicar na unha acometida 1x/dia, podendo ocluir por 2-3 semanas.
  

Tratamento Não Farmacológico

Tratamentos adjuvantes ou alternativos:

1. Cirurgia:
   • Abrasão, corte, avulsão e debridamento da porção acometida da unha podem ser indicados para facilitar a penetração da medicação tópica e também como tratamento adjuvante no subtipo branco superficial (unhas muito espessas e com infecção fúngica crônica);
   • Abrir as cavidades dos dermatofitomas também pode ser benéfico;
   • A extração da unha já foi utilizada como tratamento, mas atualmente não é indicada devido ao risco de dano irreversível à unha;
   • Avulsão química com ureia 40% pode ser uma opção benéfica.
     
2. Laser :
   • Pode proporcionar um aumento temporário de unha saudável e ajudar na penetração do antifúngico tópico;
   • Não é considerado 1ª linha de tratamento;
   • Preferível utilizar comprimentos de onda entre 750-1.300 nm;
   • Exemplos: ND:YAG, diodo, laser CO ₂ fracionado.
     
3. Terapia fotodinâmica: Ainda necessita de estudos mais consistentes, mas pode ser adjuvante para auxiliar na penetração do antifúngico tópico.
   

Orientações ao Paciente

Recomendações:

• Manter as unhas curtas, aparadas e lixadas;
• Realizar clipping ou debridamento regular pelo médico ou podólogo;
• Evitar contato excessivo com água e seguir medidas de “Profilaxia”.
  

Profilaxia

Prevenção de recorrência:

1. Tratamento precoce de tinea pedis no paciente ou em membros da família.
2. Manter os pés frios e secos.
3. Evitar o uso de calçado oclusivo.
4. Usar meias absorventes.
5. Usar chinelos em academias e piscinas públicas.
6. Descartar ou tratar calçados contaminados (usar antifúngico tópico, luz ultravioleta ou lavar em água quente).
7. Descartar ou tratar meias contaminadas (lavar com água quente).
8. Evitar trauma ungueal; manter as unhas aparadas e curtas.
9. Uso profilático de antifúngico nos pés e nos espaços interdigitais 1-2x/semana ou 2x/mês em pacientes de alto risco de recidiva, possivelmente por tempo indefinido ou pelo menos por 2 anos.
10. Escolher o tratamento mais adequado, alinhar as expectativas do paciente com o tratamento e reforçar a necessidade de adesão.