Orientações ao Prescritor

• É fundamental a avaliação do risco de fratura para início precoce do tratamento profilático da osteoporose induzida;
• Moderado risco:
  
  • Pacientes < 40 anos:
    • Doses de corticoide ≥ 7,5 mg/dia por ≥ 6 meses E Z-score < -3;
    • Ou perda significativa de DMO (mais do que a mínima variação significativa - MVS - na DXA).
  • Paciente ≥ 40 anos:
    • T-score entre -1 e -2,4;
    • Ou FRAX com risco ≥ 10% e < 20% para fratura osteoporótica maior;
    • Ou FRAX com risco > 1% e < 3% para fratura de colo femoral.
• Alto risco:
  • Pacientes ≥ 40 anos:
    • T-score ≤ −2,5, mas > −3,5;
    • Ou FRAX (ajustado por GC) com risco ≥ 20 e < 30% para fratura osteoporótica maior;
    • Ou FRAX com risco ≥ 3% e < 4,5% para fratura de colo femoral.
• Muito alto risco:
  • Pacientes < 40 anos:
    • História de fratura(s) osteoporótica(s) prévia(s);
    • Ou dose de corticoide ≥ 30 mg/dia;
    • Ou dose cumulativa de corticoide ≥ 5 g/ano.
  • Pacientes ≥ 40 anos:
    
    • História de fratura(s) osteoporótica(s) prévia(s);
    • Ou T-score ≤ −3,5; Ou FRAX (ajustado por GC) com risco ≥ 30% para fratura osteoporótica maior;
    • Ou FRAX com risco ≥ 3% e < 4,5% para fratura de colo femoral;
    • Ou dose de corticoide ≥ 30 mg/dia por > 30 dias;
    • Ou dose cumulativa de corticoide ≥ 5 g/ano.
• Todo paciente em corticoterapia prolongada deve receber suplementação de cálcio e vitamina D, se necessário;
• As substâncias utilizadas são : Bisfosfonatos orais, bisfosfonatos venosos, Teriparatida e Denosumabe. A escolha vai depender de fatores individuais do paciente.
• Para adultos com 40 anos ou mais e alto ou muito alto riso de fratura, pode-se considerar o uso preferencial de Teriparatida sobre antirreabsortivos (ex.: Bisfosfonatos ou Denosumabe). Romosozumabe pode ser considerado caso haja intolerância a outros agentes. Já em pacientes com risco moderado, o Romosozumabe deve ser evitado de forma rotineira.
• Em adultos recebendo doses altas de corticoide (dose inicial ≥ 30 mg/dia por > 30 dias ou dose cumulativa ≥ 5 g em 1 ano), pode-se considerar o uso preferencial de Teriparatida sobre antirreabsortivos (ex.: Bisfosfonatos ou Denosumabe).
• Caso a paciente esteja em idade fértil, deve ser orientada a contracepção e podem ser prescritos, em ordem de preferência, bisfosfonatos orais, Teriparatida, bisfosfonatos venosos e Denosumabe.
• Cuidados com bisfosfonatos orais:
  • Devem ser tomados em jejum, com um copo cheio de água. O paciente não pode se deitar ou recostar por, pelo menos, 30-40 minutos, devido ao risco de úlcera esofágica;
  • Manter níveis de vitamina D adequados;
  • Contraindicados em pacientes com ClCr < 30 mL/minuto/1,73 m ² BSA. Após cinco anos de terapia, deve-se avaliar a possibilidade de drug holiday ;
    
  • Existe risco remoto de osteonecrose de mandíbula em pacientes que irão realizar procedimento dentários invasivos, porém menor que com os venosos. Apesar disso, não há recomendação de suspensão da medicação para tratamento dentário;
  • Risco de fraturas atípicas em pacientes com uso prolongado.
• Cuidados com bisfosfonatos venosos:
  • Os níveis de vitamina D devem estar acima de 30 nanogramas/mL antes da infusão para prevenir a ocorrência de hipocalcemia. Infusões rápidas estão associadas a uma maior incidência de sintomas flu-like . Nesses casos, pode-se utilizar paracetamol ou dipirona para prevenção;
  • Em pacientes com problemas dentários que necessitam de tratamentos invasivos que levem à exposição óssea, deve-se primeiro realizar o tratamento dentário, seguido da infusão de Ácido zoledrônico após a cicatrização, visando reduzir o risco de osteonecrose de mandíbula;
  • Caso o paciente já tenha infundido a medicação, não há necessidade de suspensão da mesma para o tratamento dentário, segundo a American Dental Association e a American Association of Oral and Maxillofacial Surgery . Deve-se reforçar a necessidade de se manter a boca com higiene adequada naqueles em uso da medicação;
  • Risco de fraturas atípicas em pacientes com uso prolongado;
  • Contraindicado em pacientes com ClCr < 35 mL/minuto/1,73 m ² BSA. Após três anos de terapia, deve-se avaliar a possibilidade de drug holiday.
    
• Cuidados com Denosumabe:
  • É a medicação preferida para pacientes com ClCr entre 15-30 mL/minuto/1,73 m ² BSA, visto que o FREEDOM trial incluiu alguns pacientes com essa faixa de ClCr;
  • Atentar para hipocalcemia nesse grupo de pacientes;
  • Manter níveis de vitamina D adequados;
    
  • Tal como os bisfosfonatos, podem se associar com casos raros de fraturas atípicas e osteonecrose de mandíbula;
  • Não se deve interromper o tratamento sem terapia sequencial pelo risco de perda rápida de massa óssea (iniciar agente bisfosfonatos por, pelo menos, 1 ano após interrupção).
• Cuidados com Teriparatida:
  • Contraindicados em pacientes com alto risco de osteossarcoma e em pacientes com ClCr <30 mL/minuto/1,73 m2;
  • Não se deve realizar uso prolongado (> 2 anos).
    
• Cuidados com Romosozumabe:
  
  • Contraindicados em pacientes com IAM ou AVC nos últimos 12 meses;
  • Deve-se usar por um período total de 1 ano, seguido de terapia sequencial.
    

Tratamento Farmacológico

Esquema: Associar:
I. Suplementos.
+
II. Vitamina D.
+
III. Medicamentos para profilaxia de osteoporose.

Opções de suplementos (I):

• Carbonato de cálcio + vitamina D (Oscal D ^® 500 mg, Dolotrat ^® 1.000 mg, Fixa-cal ^® 625 mg ou similares) VO até 2x/dia após refeições leves, ajustado de acordo com a ingestão de cálcio alimentar (dose diária de cálcio elementar: 1.200 mg/dia, dose diária de vitamina D: 800-1200 unidades - ajustada conforme níveis séricos de 25-OH-vitamina D);
• Citrato de cálcio + vitamina D (Prosso ^® 250 mg , Prosso D+ ^® 250 mg ou similares) VO até 2x/dia, ajustado de acordo com a ingestão de cálcio alimentar (dose diária de cálcio elementar: 1.200 mg/dia, dose diária de vitamina D: 800-1200 unidades - ajustada conforme níveis séricos de 25-OH-vitamina D). Indicado em caso de hipocloridria ou nefrolitíase.
  

Opção de vitamina D (II):
• Vitamina D 7.000-14.000 unidades VO a cada uma semana, conforme níveis de 25-OH-vitamina D. Caso 25-OH-vitamina D < 20 nanogramas/mL, pode ser feita dose de 50.000 unidades VO a cada 1 semana, durante 8 semanas. Após, retornar aos valores de 7.000-14.000 unidades VO a cada uma semana, conforme níveis de 25-OH-vitamina D (ajustar tratamento).

Opções de medicamentos para profilaxia de osteoporose (III):
• Alendronato de sódio 70 mg VO a cada 1 semana;
• Risedronato de sódio 150 mg VO a cada 1 mês;
• Risedronato de sódio 35 mg VO a cada 1 semana;
• Ácido zoledrônico 5 mg EV a cada 12 meses. Diluir em 100 mL (diluente próprio) e infundir em 15-30 minutos;
• Teriparatida (250 microgramas/mL) 20 microgramas SC, de 24/24 horas por até 24 meses.
  
• Denosumabe (60 mg/mL) 60 mg SC a cada 6 meses;
  
• Romosozumabe (105 mg/1,17 mL) 210 mg SC a cada 4 semanas por 12 meses. Atenção! Não é recomendado o uso para risco moderado.