Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• O tratamento deve ser individualizado, considerando a gravidade e as comorbidades do paciente;
• Idealmente, iniciar o tratamento o mais cedo possível;
• Manter a medicação por tempo prolongado para alcançar e manter a remissão (geralmente de 5-10 anos);
• Controle clínico: Ausência de novas lesões por pelo menos duas semanas e reepitelização de 80% das lesões de pele e mucosa;
• Considerar recaída caso surjam ≥ 3 lesões no último mês que não cicatrizem em 1 semana ou aumento da extensão de lesões já existentes;
  
• Corticoterapia sistêmica:
  
  • Considerada 1ª linha para a indução da remissão;
  • Geralmente, novas lesões deixam de aparecer após 2-3 semanas do início da corticoterapia;
  • Doses altas devem ser mantidas até a estabilização do quadro; esperar pelo menos 4 semanas para avaliar a necessidade de aumento ou redução da dose;
  • Após o controle do quadro, iniciar desmame gradual do corticoide;
  • Sempre associar suplementação com cálcio e Vitamina D.
    
• Terapia adjuvante:
  
  • Tem início de ação mais lento que o corticoide, não sendo recomendada isoladamente para o controle da remissão;
  • Alguns autores preferem iniciar adjuvantes associados ao corticoide desde o início;
  • Azatioprina e Micofenolato são considerados de 1ª linha;
  • Indicações:
    
    • Contraindicações ao uso de corticosteroides;
    • Ausência de controle com corticosteroides;
    • Prevenção de recidivas em pacientes controlados.
      
  • Iniciar o desmame se o paciente estiver há 3 meses sem corticoide sistêmico e com quadro estabilizado.
    
• Rituximabe (vide prescrição hospitalar):
  • Anticorpo monoclonal anti-CD20 aprovado pelo FDA para o tratamento do pênfigo vulgar;
  • Segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Dermatologia, é indicado para casos moderados a graves que não respondem a Prednisona + Azatioprina/Micofenolato;
  • Diretrizes Internacionais, como as da European Academy of Dermatology and Venereology de 2020, indicam a associação de Rituximabe ao corticoide como 1ª linha em casos moderados a graves, e alguns guidelines já o recomendam como 1ª linha, com ou sem corticoide sistêmico associado, até mesmo em casos leves;
  • Parece ser mais efetivo se iniciado precocemente na doença.
    

Tratamento Sistêmico – 1ª Linha

1. Corticoterapia: Escolha uma das opções:
   
   • Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido): 0,5-1,0 mg/kg/dia VO de 24/24 horas, até completa estabilização do quadro. Se houver piora, aumentar para 1,5-2 mg/kg/dia;
   • Prednisolona (5 mg, 20 mg ou 40 mg/comprimido; suspensão oral 3 mg/mL ou 11 mg/mL): 0,5-1,0 mg/kg/dia VO de 24/24 horas, até completa estabilização do quadro. Se houver piora, aumentar para 1,5-2 mg/kg/dia.
     
2. Medicamentos adjuvantes ao uso de corticoides: Profilaxia de estrongiloidíase: Escolha uma das opções antes do início do corticoide oral:
   • Ivermectina (6 mg/comprimido): 200 microgramas/kg VO em dose única;
   • Albendazol (400 mg/comprimido): 1 comprimido VO de 24/24 horas, por 3 dias.
     
3. Esquema para prevenção de osteoporose induzida por corticoides : Carbonato de cálcio + Vitamina D (500 mg + 400 UI): VO até 2x/dia após refeições.
4. Esquema para prevenção de úlceras gástricas/duodenais: Atenção! Deve ser individualizado de acordo com o risco de cada paciente. [cms-watermark]
   • Omeprazol (10, 20 ou 40 mg/comprimido): 1 comprimido VO de 24/24 horas, em jejum;
   • Pantoprazol sódico ( 20-40 mg): VO de 24/24 horas, em jejum.
     

Existem vários esquemas de redução do corticoide:
• Reduzir 10-25% a cada 2-3 semanas até a dose 15-25 mg/dia. Depois, reduzir 1 mg a cada 3 a 4 semanas conforme resposta clínica;
• Reduzir 0,25 mg/kg/dia por semana até dose de 0,5 mg/kg/dia. Após 14 dias, reduzir para 30 mg/dia. Depois, seguir redução a cada 14 dias: 30; 25; 20; 15; 10; 7,5; 5; 2,5 e 0 mg;
• Reduzir 25% a cada 2 semanas até a dose de 20 mg. Depois, diminuir 2,5 mg por semana até 10 mg. Após isso, reduzir 1 mg por semana.

Tratamento Sistêmico – Adjuvante

1. Medicamentos poupadores de corticoide: Escolha uma das opções:
• Azatioprina (50 mg/comprimido): 1-3 mg/kg/dia VO, dividido a cada 12/12 horas, por pelo menos 6 a 12 meses após remissão completa. [cms-watermark]
  • Atenção! Contraindicado em gestantes;
  • Iniciar com 50 mg por dia para avaliar reações idiossincráticas e aumentar progressivamente com controle laboratorial;
  • Considerar falência terapêutica após 3 meses com a dose de 2,5 mg/kg/dia;
  • Iniciar o desmame se houver 3 meses sem corticoide sistêmico e quadro estabilizado;
  • No desmame: Reduzir 50 mg a cada 8 semanas.
    
• Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido): 2-3 g/dia VO, dividido de 12/12 horas, por pelo menos 6-12 meses após remissão completa. [cms-watermark]
  
  • Atenção! Contraindicado em gestantes e lactantes;
  • Iniciar com 500 mg por dia e aumentar progressivamente com controle laboratorial;
  • Considerar [cms-watermark] falência terapêutica somente após 3 meses com a dose de 3 g/dia;
  • Iniciar o desmame se houver 3 meses sem corticoide sistêmico e quadro estabilizado;
  • No desmame: Reduzir 500 mg a cada 8 semanas.
    
• Dapsona (100 mg/comprimido ou manipulado): 50-200 mg/dia VO de 24/24 horas, por pelo menos 6 a 12 meses após remissão completa. [cms-watermark]
  
  • Atenção! Há menor evidência de benefício na literatura;
  • Pesquisar deficiência de G6PD antes do início do tratamento; [cms-watermark]
    
  • Iniciar com 25 ou 50 mg e aumentar progressivamente com controle laboratorial.
    

Tratamento Tópico

Pode ser associado ao tratamento sistêmico.

Indicado principalmente em casos de lesões localizadas e limitadas ou lesões residuais persistentes na mucosa e pele.

Esquema A: Tópico para pele: Escolha uma das opções:
• Propionato de clobetasol (0,05% creme ou pomada ): Aplicar na lesão a cada 24/24 horas até cicatrização;
• Propionato de halobetasol (0,05% creme): Aplicar na lesão da pele a cada 24/24 horas até cicatrização.

Esquema B: Tópico para mucosas: Escolha uma das opções:
• Propionato de clobetasol (0,05% gel): Aplicar na lesão a cada 8/8 ou 24/24 horas até cicatrização;
  
• Triancinolona acetonida (pasta ou pomada): Aplicar nas lesões orais a cada 8/8 ou 24/24 horas;
  
• Betametasona (elixir): Bochechar e cuspir a cada 8/8 ou 24/24 horas.

Tratamento Não Farmacológico

Para casos extensos:

1. Permanganato de potássio 1:10.000 ou 1:20.000.
2. Clorexidin a degermante.
   

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• O tratamento deve ser individualizado, considerando a gravidade e comorbidades do paciente;
• Idealmente, iniciar o mais cedo possível;
• Corticoterapia sistêmica:
  
  • Considerada 1ª linha para a indução de remissão;
  • Em geral, novas lesões param de aparecer após 2-3 semanas do início da corticoterapia;
  • Controle clínico: Ausência de novas lesões por pelo menos duas semanas e reepitelização de 80% das lesões de pele e mucosa;
  • Recaída: Considerada se surgirem de ≥ 3 lesões no último mês que não cicatrizam em 1 semana ou houver aumento da extensão de lesões já existentes;
  • Pulsoterapia: Pode ser indicada em casos graves, em associação com corticoide oral ou quando não houver resposta adequada em monoterapia.
    
• Casos graves e recalcitrantes: Rituximabe; Imunoglobulina humana intravenosa; Ciclofosfamida intravenosa;
  
• Rituximabe:
  • Anticorpo monoclonal anti-CD20 aprovado pelo FDA para o tratamento do pênfigo vulgar;
  • No consenso da Sociedade Brasileira de Dermatologia, é indicado para casos moderados a graves que não respondem a Prednisona + Azatioprina/Micofenolato;
  • Diretrizes Internacionais, como da European Academy of Dermatology and Venereology de 2020, indicam associação de Rituximabe ao corticoide como 1ª linha em casos moderados a graves. Alguns guidelines já o indicam como 1ª linha com ou sem corticoide sistêmico associado, inclusive em casos leves;
  • Parece ser mais efetivo se iniciado precocemente na doença.
    

Dieta e Hidratação

1. Dieta: Sem especificação (de acordo com a clínica e estabilidade hemodinâmica).
2. Hidratação: Sem especificação (de acordo com a clínica e estabilidade hemodinâmica).

Tratamento Farmacológico

1. Em caso refratário e sem melhora após 3-4 semanas do início da corticoterapia: Escolha uma das opções:
   • Metilprednisolona (40 mg/mL): 1 g EV de 24/24 horas, por 3 dias consecutivos, repetido de 3-4 semanas. Atenção! Cuidados específicos com administração e monitorização conforme a bula;
     
   • Dexametasona (2 ou 4 mg/mL): 100 mg EV de 24/24 horas, por 3 dias consecutivos, repetido de 3-4 semanas. Atenção! Cuidados específicos com administração e monitorização conforme a bula.
2. Em caso de pênfigo vulgar grave ou recalcitrante: Escolha uma das opções:
   • Rituximabe (100 mg/10 mL): 1.000 mg EV de 2/2 semanas, totalizando duas infusões.
     
     • Atenção! Pode ser usado como 1ª linha de tratamento, associado ao corticoide ou à Imunoglobulina;
     • Em remissão, pode ser repetido após 6, 12 e 18 meses da primeira infusão;
       
     • Cuidados específicos com administração e acompanhamento conforme a bula.
   • Imunoglobulina humana (50 g/L): 0,4 g/kg/dia EV de 24/24 horas, por 5 dias consecutivos, repetido a cada 4 semanas, por 3-6 ciclos.
     • Atenção! Contraindicada em pacientes com deficiência completa de IgA;
     • Pode ser usada em gestantes;
     • Cuidados específicos com administração e acompanhamento conforme a bula.
       
   • Ciclofosfamida (200 ou 1.000 mg pó para solução injetável): 500 mg EV dose única, a cada 2-4 semanas.
     • Atenção! Menos utilizada devido à sua toxicidade;
     • Pode ser administrada associada à pulsoterapia de Dexametasona, sendo feita no primeiro dia.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Em caso de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.