Pós-Operatório

Orientações ao Prescritor

• Garantir analgesia regular e de resgate;
• Idealmente a dieta deve ser reintroduzida precocemente, com preferência pela via oral, evitando a atrofia dos enterócitos e complicações gastrintestinais e infecciosas;
  
• Oferecer ao menos 400 kcal/24 horas para se evitar a cetose de jejum. Cada 1 g de glicose fornece aproximadamente 4 kcal;
• A antibioticoterapia profilática ou terapêutica pode variar de acordo com protocolo da instituição, sítio cirúrgico e situação do paciente;
• Estimular mobilização precoce;
• Prevenção/tratamento de constipação intestinal : Considerar conduta precoce especialmente em pacientes com uso regular de opioides e história de constipação intestinal crônica. Incluir ingestão de dieta laxativa, líquidos orais e deambulação precoce. Manter esses procedimentos até evacuação habitual.
  

Dieta e Imunonutrição

1. Dieta:
• Reintrodução da dieta varia conforme procedimento, rotinas locais, aceitação do paciente e tipo de anestesia realizada;
• Se possível reintrodução da dieta: Recomendada mediante porte da cirurgia, estabilidade hemodinâmica do paciente, e se houve manipulação ou alta chance de fístulas no trato gastrintestinal (TGI):
  • Pequeno e médio portes, com estabilidade hemodinâmica (sem manipulação do TGI): retornar dieta do pré-operatório após confirmação do despertar pós anestesia;
  • Grande porte, sem estabilidade hemodinâmica (sem manipulação do TGI): iniciar com líquidos claros em até 24 horas e depois desse período, progressão conforme tolerância;
  • Manipulação do TGI: seguir protocolo institucional ou orientação da equipe cirúrgica (não há consenso na literatura);
  • Evitar jejum prolongado; considerar suplementação enteral precoce em pacientes em risco de comprometimento nutricional;
    
• Se jejum pós-operatório, manter a oferta calórica conforme as seguintes opções:
  • Glicose a 5% 500 mL + 10 mL de Cloreto de sódio a 20% + 10 mL de Cloreto de potássio a 19,1% (geralmente no 2 ^o dia) EV de 6/6 horas;

• Imunonutrição : Indicada para pacientes desnutridos ou de alto risco de comprometimento nutricional submetidos a cirurgia oncológica ou digestiva;
  
  • Fórmulas: Impact® ou similares, contendo arginina (12 g/dia), ômega-3 (ácido eicosapentaenoico/ácido docosa-hexaenoico: 2-3 g/dia), nucleotídeos (~1 g/dia);
    
  • Esquema : 2 a 3 frascos%/dia por via oral ou enteral e manter 7 dias no pós-operatório;
  • Há evidências na redução do tempo de internação, da infecção do sítio cirúrgico e da melhora na cicatrização.

Hidratação

Atualmente os Guidelines orientam o Goal Direct Therapy (GDT), ou Terapia Guiada por Metas, no manejo de fluidos pós-operatórios. Isso tem como objetivo melhorar a perfusão no pós-operatório sem provocar sobrecarga hídrica.

Fluidos de escolha: [cms-watermark]

• Cirurgias de pequeno e médio portes: Ringer lactato ou Plasma-Lyte® 20-30 mL/kg EV em 24 horas, ajustando-se a dose conforme outras ofertas;
• Cirurgias de grande porte: Ringer lactato ou Plasma-Lyte® 3-5 mL/kg EV a cada 10 minutos, ajustando-se conforme metas;
• Orienta-se evitar o uso de SF 0,9% pelo risco de acidose hiperclorêmica.
  

Principais metas hemodinâmicas:
• Pressão arterial média ≥ 65 mmHg;
• Lactato < 2 mmol/L;
• Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h;
• Variação da pressão de pulso < 13% ou variação do volume sistólico (SVV) < 12% em pacientes ventilados.

Importante: Balanço hídrico positivo > 2.000 mL por 48 a 72 horas associa-se a pior prognóstico.

Analgesia

As orientações mais recentes sugerem o uso de analgesia multimodal, no pós-operatório, com uma tendência ao incentivo dos bloqueios regionais e anestesia peridural para cirurgias maiores.

1. Analgésicos comuns: Escolha uma das seguintes opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1cg EV de 4/4 horas ou 2 g de 6/6 horas;
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO/cateter nasoentérico (CNE) de 6/6 ou de 4/4 horas;
• Dipirona sódica (500 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO/CNE de 6/6 ou de 4/4 horas;
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO/CNE de 8/8 ou de 6/6 horas;
• Paracetamol (500, 750 mg/comprimido) 500-750 mg VO/CNE de 6/6 horas.

2. Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): Escolha uma das seguintes opções:
• Cetoprofeno (50 mg/mL) 100 mg EV de 12/12 horas;
• Cetoprofeno (100 mg/comprimido) 100 mg VO de 12/12 horas;
• Ibuprofeno (400-600 mg/comprimido) 400 ou 600 mg VO de 8/8 horas;
• Tenoxicam (20 mg/2 mL) 20 mg EV até de 12/12 horas;
• Cetorolaco (30 mg/mL) 10-30 mg EV até de 6/6 horas (máximo de 90 mg/dia).

3. Opioides: Escolha uma das seguintes opções:
• Tramadol (50 mg/1 mL) 50-100 mg diluídos em 100 mL SF 0,9% EV em 20 minutos até de 6/6 horas;
• Nalbufina (10 mg/mL) 10 mg SC/IM/EV até de 6/6 horas (total 160 mg/dia);
• Morfina (10 mg/mL) 2-4 mg EV até de 4/4 horas.

Antieméticos

Orienta-se a profilaxia multimodal para náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) imediato, principalmente em pacientes de alto risco.

Pacientes de alto risco: P rofilaxia com 2 ou mais classes:
• Sexo feminino;
• Não tabagistas;
• Uso prévio de opioides;
• História prévia de NVPO/cinetose.

1. Escolha uma das seguintes opções:

• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO/SNE de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluído de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO/SNE de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO/SNE de 8/8 horas;
  
• Ondansetrona (2 mg/mL) 4-8 mg EV de 8/8 horas;
  
• Droperidol (2,5 mg/mL) 0,625-1,25 mg EV se necessário - (paciente deve ser monitorado);
• Dimenidrinato 25-50 mg EV/VO de 8/8 horas se necessário;
• Escopolamina transdérmica 1 patch (1,5 mg) 72/72 horas em casos refratários.

Proteção Gástrica

1. Inibidores da bomba de prótons. Escolha uma das seguintes opções:

• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg EV 1 vez/dia, pela manhã;
• Omeprazol 20-40 mg VO 1 vez/dia, pela manhã;
• Pantoprazol (40 mg/10 mL) 40 mg VO/EV 1 vez/dia, pela manhã;
• Pantoprazol 40 mg VO 1 vez/dia, pela manhã.

Profilaxia para Trombose Venosa Profunda

Avaliar risco com Escore de Caprini :
• Baixo risco (0-1): D eambulação precoce;
• Moderado/alto risco (≥ 2): Iniciar anticoagulação de 6 a 12 horas. Se houver contraindicação, utilizar compressores pneumáticos nos membros inferiores.

A American Society of Clinical Oncology orienta o uso de anticoagulantes em até 4 semanas no pós-operatório para pacientes oncológicos de alto risco.

1. Anticoagulantes: Escolha uma das seguintes opções:
• Enoxaparina (40 mg/0,4 mL) 0,5 mg/kg SC 1 vez/dia;
• Heparina não fracionada (5.000 unidades/5 mL) 5.000 unidades SC de 12/12 horas (alto risco, considerar 5.000 unidades de 8/8 horas).

Delirium P ós-operatório

Prevenção:
• Reorientação frequente, em ambiente iluminado e silencioso;
• Mobilização precoce;
• Evitar benzodiazepínicos;
• Controle adequado da dor com uso cauteloso de opioides.

Conduta farmacológica (apenas se risco ao paciente e à equipe):

• Haloperidol 0,5-1 mg VO/EV a cada 8 horas (máx. 3-5 mg/dia);
• Quetiapina 25-50 mg VO à noite, em casos de agitação noturna;
• Dexmedetomidina pode ser usada na Unidade de Tratamento Intensivo:
  
  • Infusão 0,2-0,7 microgramas/kg/hora EV (sem dose de ataque);
  • Reduz o risco de delirium , mas não é indicada em enfermaria pelo risco de bradicardia/hipotensão.

Cuidados

1. Monitorar glicemia capilar de 4/4 horas. Alvo glicêmico até 140-180 mg/dL.

2. Insulina regular SC (protocolos institucionais variáveis) [cms-watermark] : [cms-watermark]

3. Glicose hipertônica a 50% 40 mL EV se glicemia capilar < 70 mg/dL.

4. Refazer curativo oclusivo com gazes secas a cada 24 horas, por 2 dias. [cms-watermark]

5. Limpeza com antissépticos locais a cada troca do curativo.

6. Anotar débito de drenos.

7. Acompanhamento de balanço hídrico.

8. Estimular deambulação (sempre que possível).

9. Fisioterapia respiratória.

10. Cabeceira elevada.

Autoria principal: Caio C. B. de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).

Revisão:

• Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral); [cms-watermark]
• Caio Pluvier Duarte Costa (Cirurgia Geral).

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