Orientações ao Prescritor
Objetivos:
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Garantia de analgesia regular e de resgate;
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Atenção ao funcionamento gastrintestinal;
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Cuidados gerais com drenos e tubos;
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Estímulo à mobilização precoce;
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Profilaxia de complicações precoces específicas (atelectasia, pneumonia);
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Antibioticoterapia não é indicada de rotina.
Recomendações quanto à analgesia:
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A cirurgia torácica é considerada um dos procedimentos cirúrgicos mais dolorosos. Abordagem multimodal que combina anestesia sistêmica e regional demonstrou ser a mais eficaz na otimização da analgesia nesses casos;
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Essencial para o adequado pós-operatório de cirurgias torácicas, principalmente naquelas cirurgias que envolvem toracotomia;
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Atualmente há métodos adjuvantes na analgesia, como bloqueios do neuroeixo ou de nervos periféricos (ex.: intercostal) para controle da dor no pós-operatório imediato;
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PCA (do inglês
patient-controlled analgesia
)
:
Garantida pela infusão de medicamentos, incluindo opiáceos ou mesmo anestésicos locais, tanto por via epidural quanto por endovenosa (eventualmente), podendo ser mantida em infusão contínua, com resgates predefinidos ou somente resgate;
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Normalmente realizada por grupo responsável pelo controle da dor ou equipe de anestesia;
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Associações de analgésicos são indicadas de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico realizado.
Dieta e Hidratação
1.
Dieta:
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Reiniciar a dieta oral (em pacientes extubados) após 6 horas da anestesia, conforme aceitação;
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Exceções relacionam-se com o tipo de cirurgia, principalmente se envolver a via respiratória (ex.: traqueoplastias, tratamento de fístulas envolvendo as vias respiratórias ou manipulação excessiva da laringe).
2.
Hidratação:
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Para pacientes em jejum, manter hidratação mínima e reposição calórica, evitando a cetose causada por regime alimentar restrito;
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SF 0,9%
35-45 mL/kg/dia;
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Glicose a 50%
(10 mL): distribuir o equivalente a 400 kcal/dia nas fases de hidratação quando estiver em dieta zero, para evitar cetose (1 g de glicose = 4 kcal);
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Evitar a hiper-hidratação, principalmente em pacientes submetidos a ressecções pulmonares, em especial a retirada total do pulmão (risco de síndrome pós-pneumonectomia).
Tratamento Farmacológico
1.
Analgésicos simples:
Escolha uma das seguintes opções:
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Dipirona sódica
(500 mg/mL) 1 g EV a cada 4 horas ou 2 g EV a cada 6 horas;
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Dipirona sódica gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO/SNE a cada 6 ou 4 horas;
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Dipirona sódica
(500 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO/SNE a cada 6 ou 4 horas;
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Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO/SNE de 8/8 ou de 6/6 horas;
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Paracetamol
(500, 750 mg/comprimido) 500-750 mg VO a cada 6 horas.
2.
Opioides:
Em caso de dor refratária ao analgésico comum. Escolha um das seguintes opções:
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Nalbufina
(10 mg/mL) 10 mg EV/IM/SC até de 8/8 horas (cautela em idosos);
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Tramadol
(50 mg/1 mL) 50 mg + SF 0,9% 100 mL, administrar EV, em 20 minutos, até de 6/6 horas, em caso de dor;
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Morfina
(10 mg/mL) 2-4 mL EV até de 4/4 horas;
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Oxicodona
(10 mg/comprimido) 10 mg VO até de 12/12 horas.
3.
Anti-inflamatórios:
Escolha uma das seguintes opções:
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Cetoprofeno
(100 mg/2 mL) 100 mg EV até de 12/12 horas;
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Tenoxicam
(20 mg/2 mL) 20 mg EV até de 12/12 horas;
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Cetorolaco
(30 mg/1 mL) 30 mg EV até de 8/8 horas;
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Parecoxibe
(40 mg) 20-40 mg EV até de 12/12 horas.
4.
Adjuvante:
Se a d
or for proveniente de componente neuropático:
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Gabapentina
(300 mg/comprimido) 300 mg VO a cada 8 horas.
5.
Antieméticos
:
Escolha uma das seguintes opções:
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Bromoprida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV a cada 8 horas;
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Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO/SNE a cada 8 horas;
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Metoclopramida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos a cada 8 horas;
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Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO/SNE a cada 8 horas;
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Metoclopramida
(10 mg/comprimido) 10 mg VO/SNE a cada 8 horas;
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Ondansetrona
(2 mg/mL) 4-8 mg EV a cada 8 horas;
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Ondansetrona
(4-8 mg/comprimido) 4 mg VO a cada 8 horas.
6.
Proteção gástrica:
Não deve ser realizada de rotina: Escolha uma das seguintes opções:
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Omeprazol
(40 mg/10 mL) 20-40 mg EV 1x/dia, pela manhã;
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Omeprazol
20-40 mg VO 1x/dia, pela manhã;
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Pantoprazol
(40 mg/10 mL) 40 mg VO/EV 1x/dia, pela manhã;
-
Pantop
razo
l
(
40 mg) 40 mg VO 1x/dia, pela manhã.
7.
Anticoagulação profilática:
Avaliar indicação de quimioprofilaxia conforme escores de risco (ex.: Caprini): Escolha uma das seguintes opções:
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Enoxaparina
(40 mg/0,4 mL) 0,5 mg/kg SC a cada 24 horas:
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O momento de início da anticoagulação profilática deve ser discutido com a equipe cirúrgica.
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Heparina não fracionada
(5.000 unidades/mL) 5.000 unidades SC a cada 12 ou 8 horas (se alto risco).
8.
Profilaxia antimicrobiana:
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A indicação de manutenção de profilaxia antimicrobiana nas primeiras 24 horas após o procedimento deve ser discutida junto à equipe cirúrgica. Em geral, esse procedimento não é indicado em pós-operatório.
9.
Profilaxia de constipação intestinal:
Muito comum no pós-operatório de cirurgias torácicas em decorrência da analgesia e de outros fatores:
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Dieta laxativa;
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Deambulação precoce;
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Óleo mineral
15 mL VO/SNE a cada 8 horas (evitar em idosos e disfágicos);
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Lactulose
(667 mg/mL) 10 mL VO/SNE a cada 8 horas.
Cuidados
1. Realizar hemoglicoteste (HGT)
a cada 6 horas.
2.
Insulina regular
SC, conforme o seguinte esquema
:
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70-150 = 0 unidade;
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151-200 = 2 unidades;
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201-250 = 4 unidades;
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251-300 = 6 unidades;
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301-350 = 8 unidades;
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351-400 = 10 unidades;
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Se > 400 ou < 60 unidades, avisar plantonista.
3.
Glicose hipertônica a 50%
(10 mL) 40 mL EV, se HGT < 70 mg/dL.
4. Oxigênio sob máscara a critério médico.
5. Fisioterapia motora e respiratória (com exercícios respiratórios) iniciada precocemente a cada 2 horas.
6. Deambulação (mesmo que o paciente esteja com drenos).
7. Troca diária dos curativos, com limpeza com SF 0,9% e colocação de gazes ou fita Micropore™.
8. Planejar uso do curativo por até 48 horas.
9. Controle horário de diurese (cateterismo vesical de demora), monitoramento cardíaco e oximetria de pulso (se necessário, conforme o porte cirúrgico).
10. Aspirar cânula traqueal e orofaringe a cada controle (se houver).
11. Em pacientes submetidos a procedimentos nas vias respiratórias, manter nebulização com SF 0,9% a cada 4 horas.
12. Controle do débito, da coloração e do escape pelos drenos torácicos, se presentes.