Paciente em Ventilação Mecânica

Orientações ao Prescritor

O objetivo da sedação em ventilação mecânica é fornecer conforto ao paciente, melhorando a tolerância ao suporte ventilatório;
A necessidade de sedação é altamente variável entre os pacientes. Existem pacientes que permanecem confortáveis sem sedação, enquanto outros exigem doses elevadas de sedativos. Assim, seu ajuste deve ser individualizado;
A presença de agitação psicomotora não deve motivar o aumento imediato da sedação. Outras causas devem ser avaliadas e tratadas antes do ajuste da sedação, como: dor, desconforto com posicionamento ou lençóis, dispneia, secreção em via aérea, xerostomia, náuseas, delirium, abstinência (ex: tabagismo), entre outros. Podem ser realizados bolus de sedativos, ao invés de aumentar sua infusão contínua, reduzindo a dose total diária da medicação;
O nível de sedação deve ser monitorizado através de escalas objetivas, como o RASS. Não existe evidência científica que justifique o uso do BIS em pacientes na UTI;
De forma geral, a sedação deve ser o mais superficial possível, com alvo de RASS -2 a 0. Existem situações específicas em que sedação profunda, com alvo de RASS -5, é necessária (ex: hipertensão intracraniana, uso de bloqueador neuromuscular);
A analgesia deve ser titulada para as necessidades específicas do paciente. O auto-relato do paciente é o parâmetro de escolha para ajuste da analgesia. Nos pacientes com incapacidade de comunicação, devem ser utilizadas escalas comportamentais (ex: BPS - Behavioral Pain Scale). Para mais informações, confira nossa sessão sobre manejo da Dor na UTI;
A utilização de bloqueio neuromuscular (BNM) na UTI possui indicações restritas e específicas. Os BNM são frequentemente usados em bolus durante procedimentos (ex: intubação orotraqueal). No entanto, os BNM em infusão contínua devem ser utilizados apenas se houver: assincronia refratária que impede ventilação protetora; shivering refratário durante hipotermia terapêutica; status asmático refratário; síndrome compartimental abdominal refratária; tétano; hemoptise maciça.

Quando iniciar a mobilização de pacientes graves na ventilação mecânica?

Dieta e Hidratação

1. Dieta via enteral/parenteral, conforme condições clínicas do paciente:

Sempre preferir a via enteral para nutrição. Conferir nosso conteúdo de suporte nutricional para mais detalhes;

2. Hidratação venosa: Não usar de rotina.

Não utilizar hidratação endovenosa de rotina nos pacientes em UTI, exceto se houver indicação formal (ex: choque hipovolêmico);
Monitorizar o balanço hídrico (BH). A presença de BH positivo está associado a piores desfechos em pacientes em ventilação mecânica.

Tratamento Farmacológico

1. Sedativo: Escolha uma das opções:

Propofol (200 mg/20 mL) Ampolas de 20 mL, 50 mL e 100 mL. Utilizar medicação pura, sem diluição. Dose usual de manutenção 5 a 50 micrograma/kg/minuto. Dê preferência ao uso de Propofol;
Dexmedetomidina (200 mg/2 mL) 2 mL + SF 0,9% 98 mL (concentração: 2 microgramas/mL). Dose de manutenção: 0,2-1,5 micrograma/kg/hora;
Midazolam (50 mg/10 mL) 20 mL + SF 0,9% 80 mL (concentração: 1 mg/mL). Dose de manutenção: 0,01-0,1 mg/kg/ hora;
Atenção! Evite o uso de Midazolam, reservando seu uso para situações onde não houver previsão de extubação (ex: TCE grave) ou em situações de agitação incontrolável com outros sedativos.

2. Analgésico: Escolha uma das opções:

Fentanila (500 microgramas/10 mL) 20 mL + SF 0,9% 80 mL (concentração: 10 microgramas/mL). Dose usual de manutenção: 10-50 micrograma/hora (1 a 5 ml/h);
Cetamina (50 mg/mL) Ampola 2 mL: 2 mL + SF 0,9% 98 mL (concentração 1 mg/mL). Dose de manutenção 0,05-0,25 mg/kg/hora (ou 0,8-4,2 micrograma/kg/minuto).

3. Bloqueador neuromuscular: Escolha uma das opções:

Cisatracúrio (2 mg/ mL) 50 mL + SF 0,9% 50 mL (concentração: 1.000 microgramas/mL). Dose de manutenção: 1-3 microgramas/kg/minuto;
Atracúrio (10 mg/ mL) 25 mL + SF 0,9% 100 mL (concentração: 2.000 microgramas/mL). Dose de manutenção: 2-20 microgramas/kg/minuto;
Atenção! Dentre as opções acima, sempre que disponível, optar pelo Cisatracúrio pela sua menor meia-vida. Utilizar demais medicações apenas na sua indisponibilidade.

Cuidados Gerais

1. Cabeceira do leito a 30-45 ^o .

2. Higiene oral diária com Clorexidina 2%.

Profilaxia de Lesão Aguda de Mucosa Gástrica

Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã.

Autoria

Autorias principais:

Eduardo Cardoso de Moura (Clínica Médica);
Maikel Ramthun (Clínica Médica, Nefrologia e Medicina Intensiva).

Revisão: Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva). [cms-watermark] [cms-watermark]

Referências Bibliográficas

Northam KA, Phillips KM. Sedation in the ICU. NEJM Evid. 2024; 3(11):EVIDra2300347.

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Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126-34