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Pancreatite Aguda

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Pela classificação de Atlanta define-se a gravidade da pancreatite aguda em leve e moderada:
    • Leve: Ausência de falência orgânica ou complicações locais/sistêmicas; [cms-watermark]
    • Moderada: Falência de órgãos (definida pelo escore de Marshall Modificado) que se resolve em 48 horas e/ou presença de complicações locais/sistêmicas.
  • Todos os pacientes devem ser admitidos em ambiente hospitalar. Quadros leves a moderados são seguidos em ambiente de enfermaria e, geralmente, o tratamento é clínico;
  • O controle álgico é essencial, sendo tratado de acordo com a sua intensidade, utilizando-se desde analgésicos não narcóticos até os derivados opioides, conforme recomendação da OMS;
  • Antibioticoterapia é restrita aos casos infecção, que se entende por:
    • Necrose pancreática ou extrapancreática que evolua com piora do estado geral e/ou critérios infecciosos laboratoriais;
    • Tomografia de abdome com presença de gás em área necrótica. [cms-watermark]
  • A reintrodução da dieta oral branda se inicia após a estabilização hemodinâmica e tolerância do paciente, independentemente dos valores de lipase/amilase;
  • Na impossibilidade da via oral, preferir a dieta via enteral por cateter nasoenteral em posição gástrica;
  • A nutrição parenteral deve ser de exceção ou suplementar à enteral, sendo pouco indicada nos quadros leves a moderados;
  • Indicações de via parenteral:
    • Má tolerância à via enteral, seja por dor ou piora dos marcadores inflamatórios;
    • Incapacidade de obtenção da meta nutricional com a terapia enteral exclusiva dentro de 48-72 horas;
    • Contraindicações da via enteral: Íleo importante ou vômitos repetidos;
    • Coleções com efeito de massa impedindo o adequado trânsito gastrointestinal;
    • Presença de abscesso pancreático ou fístula pancreática;
    • Síndrome de hipertensão intra-abdominal ou pressão intra-abdominal > 20 mmHg; [cms-watermark]
  • Terapia nutricional:
    • Oferta energética quantificada por calorimetria indireta (padrão-ouro), equação de Harris-Benedict ou a fórmula de bolso (25-30 kcal/kg/dia), com 50% representando os carboidratos;
    • Teor proteico de 1,5-2 g/kg/dia (hiperproteico);
    • Oferta lipídica < 30%-35% do total de calorias (0,8-1,5 g/kg/dia), podendo ser excluída no caso de hipertrigliceridemia (> 500 mg/dL);
    • A maioria dos pacientes tolera dieta polimérica; L-glutamina (0,2 g/kg/dia) é indicada como suplemento à dieta parenteral para imunomodulação em casos selecionados nos quais há contraindicação/intolerância à dieta enteral;
    • Suplementação de enzimas pancreáticas não está indicada, exceto em casos de clara insuficiência pancreática exócrina. [cms-watermark]
  • Considerar medidas não farmacológicas de tromboprofilaxia nos quadros iniciais.

Dieta e Hidratação [cms-watermark]

  1. Dieta zero nas primeiras 48 horas, ajustando para dieta oral, enteral +/- parenteral conforme evolução. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% ou Ringer lactato 1,5 mL/kg/hora EV precedido de 10 mL/kg em bólus se paciente hipovolêmico. Ajuste posterior conforme resposta clínica, visando à euvolemia. Preferir Ringer lactato.

Antibioticoterapia Empírica

Escolha um dos esquemas a seguir:

    Esquema A: Tratamento empírico com monoterapia: Escolha uma das opções:
  • 1 a linha: Meropeném (1 g/10 mL) 1g EV de 8/8 horas, por 3-4 semanas;
  • 1 a linha: Imipeném + Cilastatin a (500 mg/100 mL) 500 mg a 1 g EV de 8/8 horas, por 3-4 semanas;
  • Moxifloxacino (400 mg/250 mL) 400 mg EV de 24/24 horas, por 3-4 semanas;
  • Piperacilina + Tazobactam (4,5 g/20 mL) 4,5 g EV de 6/6 horas, por 3-4 semanas.

Esquema B: Tratamento empírico com associação:
I. Cefepima (1.000-2.000 mg/ampola) 1-2 g EV de 8/8 horas, por 3-4 semanas.
+
II. Metronidazol (500 mg/100 mL) 500 mg EV 8/8 horas, por 3-4 semanas.

Esquema C: Tratamento empírico com associação:
I. Ciprofloxacino (400 mg/200 mL) 400 mg EV 12/12 horas, por 3-4 semanas.
+
II. Metronidazol (500 mg/100 mL) 500 mg EV 8/8 horas, por 3-4 semanas.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico : Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C: Escolha uma das opções:
  • Dipirona (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas;
  • Dipirona 1 g VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas;
  • Nalbufina (opioide) 10 mg EV de 8/8 horas; [cms-watermark]
  • Tramadol (opioide) 50-100 mg EV até de 6/6 horas; [cms-watermark]
  • Morfina (opioide) 2-5 mg EV até de 4/4 horas. Progredir dose conforme resposta; [cms-watermark]
  • Cloridrato de petidina (opioide) 50-150 mg EV até de 4/4 horas (evitar uso). [cms-watermark]
    2. Anti-inflamatórios não esteroidais: Escolha uma das opções:
  • Cetoprofeno (1 mg/mL) 100 mg EV de 12/12 horas;
  • Cetorolaco 10-30 mg EV de 6/6 horas (dose máxima diária: 90 mg).
    3. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Ondansetrona 4-8 mg EV de 8/8 horas.
    4. Tromboprofilaxia:
  • Enoxaparina (40 mg/0,4 mL) 40 mg SC 1x/dia.

Orientações ao Prescritor

  • Pela classificação de Atlanta, define-se pancreatite grave como aquela em que ocorre falência orgânica (definida pelos critérios de Marshall modificado) com duração superior a 48 horas;
  • PCR ≥ 150 mg/dL;
  • Todos os pacientes devem ser admitidos em ambiente hospitalar. No caso de pancreatite grave, geralmente, é necessário tratamento em unidade de terapia intensiva;
  • A velocidade de infusão de cristaloides varia conforme as diferentes diretrizes. No entanto, é importante manter o paciente euvolêmico;
  • O controle álgico é essencial, sendo tratado de acordo com a sua intensidade, utilizando-se desde analgésicos não narcóticos até os derivados opioides, conforme recomendação da OMS;
  • Antibioticoterapia é restrita aos casos de infecção, que se entende por:
    • Necrose pancreática ou extrapancreática que evolua com piora do estado geral e/ou critérios infecciosos laboratoriais;
    • Tomografia de abdome com presença de gás em área necrótica.
  • A reintrodução da dieta oral branda se inicia após a estabilização hemodinâmica e tolerância do paciente, independentemente dos valores de lipase/amilase;
  • Na impossibilidade da via oral, preferir a dieta via enteral por cateter nasoenteral em posição gástrica;
  • A nutrição parenteral deve ser de exceção ou suplementar à enteral, sendo pouco indicada nos quadros leves a moderados;
  • Indicações de via parenteral:
    • Má tolerância à via enteral, seja por dor ou piora dos marcadores inflamatórios;
    • Incapacidade de obtenção da meta nutricional com a terapia enteral exclusiva dentro de 48-72 horas;
    • Contraindicações da via enteral: Íleo importante ou vômitos repetidos;
    • Coleções com efeito de massa impedindo o adequado trânsito gastrointestinal;
    • Presença de abscesso pancreático ou fístula pancreática;
    • Síndrome de hipertensão intra-abdominal ou pressão intra-abdominal > 20 mmHg. [cms-watermark]
  • Terapia nutricional:
    • Oferta energética quantificada por calorimetria indireta (padrão-ouro), equação de Harris-Benedict ou a fórmula de bolso (25-30 kcal/kg/dia), com 50% representando os carboidratos;
    • Teor proteico de 1,5-2 g/kg/dia (hiperproteico);
    • Oferta lipídica < 30%-35% do total de calorias (0,8-1,5 g/kg/dia), podendo ser excluída no caso de hipertrigliceridemia (> 500 mg/dL);
    • A maioria dos pacientes tolera dieta polimérica; L-glutamina (0,2 g/kg/dia) é indicada como suplemento à dieta parenteral para imunomodulação em casos selecionados nos quais há contraindicação/intolerância à dieta enteral;
    • Suplementação de enzimas pancreáticas não está indicada, exceto em casos de clara insuficiência pancreática exócrina. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação [cms-watermark]

  1. Dieta zero nas primeiras 48 horas, ajustando para dieta oral, enteral +/- parenteral conforme evolução (seguir recomendações acima). [cms-watermark]
  2. SF 0,9% ou Ringer lactato 1,5 mL/kg/hora EV precedido de 10 mL/kg em bólus se paciente hipovolêmico. Ajuste posterior conforme resposta clínica, visando à euvolemia.

Antibioticoterapia Empírica

Escolha um dos esquemas a seguir:

    Esquema A: Tratamento empírico com monoterapia:
  • 1 a linha: Piperacilina + Tazobactam (4,5 g/20 mL) 4,5 g EV de 6/6 horas, por 3-4 semanas.
  • 1 a linha: Meropeném (1 g/10 mL) 1g EV de 8/8 horas, por 3-4 semanas;
  • 1 a linha: Imipeném + Cilastatin a (500 mg/100 mL) 500 mg a 1 g EV de 8/8 horas, por 3-4 semanas.

Esquema B: Tratamento empírico com associação:
I. Cefepima (1.000-2.000 mg/ampola) 1-2 g EV de 8/8 horas, por 3-4 semanas.
+
II. Metronidazol (500 mg/100 mL) 500 mg EV de 8/8 horas, por 3-4 semanas.

Esquema C: Tratamento empírico com associação:
I. Ciprofloxacino (400 mg/200 mL) 400 mg EV de 12/12 horas, por 3-4 semanas.
+
II. Metronidazol (500 mg/100 mL) 500 mg EV de 8/8 horas, por 3-4 semanas.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Dipirona (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas;
  • Dipirona 1 g VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  • Nalbufina (opioide) 10 mg EV de 8/8 horas; [cms-watermark]
  • Tramadol (opioide) 50-100 mg EV até de 6/6 horas;
  • Morfina (opioide) 2-5 mg EV até de 4/4 horas; [cms-watermark]
  • Citrato de fentanila (opioide) 50-100 microgramas IM/EV ataque. Pode ser realizada analgesia regular com bomba de infusão a 0,7-10 micrograma/kg/hora; [cms-watermark]
  • Petidina (opioide) 50-150 mg EV até de 4/4 horas (evitar uso). [cms-watermark]
    2. Anti-inflamatórios não esteroidais: Escolha uma das opções:
  • Cetoprofeno 100 mg EV de 12/12 horas;
  • Cetorolaco 10-30 mg EV de 6/6 horas (dose máxima diária: 90 mg).
    3. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Ondansetrona 4-8 mg EV de 8/8 horas.
    4. Tromboprofilaxia:
  • Enoxaparina (40 mg/0,4 mL) 40 mg SC 1x/dia.