Orientações ao Prescritor

• O paciente egresso de internação hospitalar por peritonite bacteriana espontânea (PBE) deve ser considerado para transplante hepático;
• A escolha do melhor esquema antibiótico deve considerar o uso recente de antibióticos pelo paciente e o risco de infecção por bactérias multirresistentes;
• A profilaxia primária deve ser considerada se: Proteína do líquido ascítico < 1,5 g/dL e Child-Pugh > B9 e bilirrubina ≥ 3 mg/dL; ou hiponatremia ≤ 130 mEq/L ou creatinina ≥ 1,2 mg/dL ou BUN ≥ 25 mg/dL;
• A profilaxia secundária deve ser mantida após episódio de PBE até o transplante hepático ou a resolução completa da ascite;
• O uso de inibidor da bomba de prótons deve ser descontinuado sempre que possível, devido ao aumento do risco de PBE.
  

Tratamento Farmacológico

1. Profilaxia primária ou secundária : Escolha uma das opções:

• Norfloxacino (1ª opção) (400 mg/comprimido) 400 mg VO de 24/24 horas;
• Sulfametoxazol + Trimetoprima (800 mg + 160 mg/comprimido) 800 mg + 160 mg VO de 24/24 horas;
• Ciprofloxacino (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 24/24 horas. [cms-watermark]
  

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Diuréticos e betabloqueadores devem ser provisoriamente suspensos durante o tratamento;
• Pacientes com escores qSOFA e Sepsis-3 positivo devem ser preferencialmente tratados em centro de terapia intensiva;
  
• Considerar repetir paracentese 48 horas após o início da antibioticoterapia: Se não houver redução superior a 25% na contagem de neutrófilos do líquido ascítico, escalonar antibiótico, considerando germe resistente, e checar peritonite bacteriana secundária;
  
  • Em pacientes evoluindo com melhora clínica e bactéria isolada em cultura sensível ao antibiótico, não é necessário repetir a paracentese. [cms-watermark]
• Escalonar ou descalonar antibióticos conforme culturas.

Dieta e Hidratação

1. Dieta VO hipossódica , conforme aceitação.
2. Hidratação oral.
   

Antibioticoterapia [cms-watermark]

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Monoterapia: Escolha uma das opções:

• Cefotaxima (1ª opção) (1 g/frasco) 2 g EV de 8/8 horas por 5-7 dias;
  
• Ceftriaxona (1 g/frasco) 1 g EV de 12/12 horas por 5-7 dias; [cms-watermark]
• Ciprofloxacino (200 mg/frasco) 400 mg EV de 12/12 horas por 5-7 dias;
• Piperacilina + Tazobactama (4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas por 5-7 dias (se suspeita de resistência bacteriana);
• Meropeném (500 mg ou 1 g/frasco) 1 g EV de 8/8 horas por 5-7 dias (se suspeita de resistência bacteriana e exposição prévia a Piperacilina + Tazobactama ).

Esquema B: Se risco de infecção nosocomial por bactéria multirresistente Gram-negativa (paciente com exposição a Piperacilina + Tazobactama ) e Enterococcus resistente à Vancomicina : Associação:

I. Meropeném (500 mg ou 1 g/frasco) 1 g EV de 8/8 horas por 5-7 dias.
+
II. Daptomicina 6-12 mg/kg EV de 24/24 horas por 5-7 dias.

Esquema C: Se risco de infecção nosocomial por bactéria multirresistente Gram-negativa (paciente com exposição a Piperacilina + Tazobactama ) e Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina : Associação:

I. Meropeném (500 mg ou 1 g/frasco) 1 g EV de 8/8 horas por 5-7 dias.
+
II. Vancomicina (500 mg ou 1 g/frasco) 1g EV de 12/12 horas por 5-7 dias.

Esquema D: Se risco de infecção nosocomial por bactéria multirresistente Gram-negativa (paciente sem exposição a Piperacilina + Tazobactama ) e Enterococcus resistente à Vancomicina : Associação:

I. Piperacilina + Tazobactama (4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas por 5-7 dias.
+
II. Daptomicina 6-12 mg/kg EV de 24/24 horas por 5-7 dias.

Esquema E: Se risco de infecção nosocomial por bactéria multirresistente Gram-negativa (paciente sem exposição a Piperacilina + Tazobactama ) e Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina : Associação:

I. Piperacilina + Tazobactama (4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas por 5-7 dias.
+
II. Vancomicina (500 mg ou 1 g/frasco) 1g EV de 12/12 horas por 5-7 dias.

Tratamento Farmacológico – Expansão Volêmica

1. Considerar associar à antibioticoterapia (especialmente se paciente com creatinina > 1 mg/dL ou bilirrubina > 5 mg/dL):

• Albumina humana 20% 1,5 g/kg EV no dia 1 e 1 g/kg EV no dia 3 (dose máxima: 100 g/dia). [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre > 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica (500 mg, 1 g/comprimido) 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas (dose máxima: 2 g/dia);
  
• Paracetamol (500 mg/comprimido, 750 mg/comprimido) 500-750 mg VO até de 6/6 horas (dose máxima: 2 g/dia).
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas;
  
• Ondansetrona (4 mg/2 mL; 8 mg/4 mL) 4-8 mg EV de 8/8 horas.

3. Prevenção de encefalopatia: [cms-watermark]

• Lactulose (667 mg/mL) 20 mL VO/SNE de 8/8 horas. Ajustar dose para obter 2-3 evacuações/dia. [cms-watermark]

Cuidados

1. Curva térmica rigorosa.
2. Pesar diariamente em jejum.