Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• O pilar do tratamento consiste em inibir o processo inflamatório das lesões e tratar doenças subjacentes associadas;
• Devem-se evitar fatores desencadeadores (como trauma), tratar apropriadamente as feridas, controlar a dor e optar entre medicações tópicas e sistêmicas (corticoides, imunossupressores e biológicos);
  
• Nutrição correta, suspensão do tabagismo e controle da glicemia também ajudam no controle da doença;
• A cicatrização da ferida pode ser atrasada em caso de superinfecção, edema ou insuficiência vascular associada;
  
• O controle da dor é feito com analgésicos comuns, anti-inflamatórios não esteroidais e opioides;
• Cirurgia deve ser evitada em pacientes com doença ativa ou sem uso de imunossupressores pelo risco de patergia.

Tratamento medicamentoso:
• A escolha do tratamento depende de:
  • Localização, número e tamanho das lesões;
  • Se há acometimento extracutâneo;
  • Custo;
  • Efeitos colaterais;
  • Comorbidades;
  • Preferências do paciente. [cms-watermark]
• Não há padrão-ouro;
• De maneira geral, corticoterapia sistêmica é considerada a primeira escolha. A monoterapia pode ser insuficiente em até metade dos pacientes, necessitando de tratamentos combinados e poupadores de corticoide;
  
• Ciclosporina é o imunossupressor mais utilizado;
  
• Imunobiológicos inibidores do TNF têm mostrado bons resultados, especialmente Infliximabe (maior evidência) e Adalimumabe;
  
• Diversos outros medicamentos vêm sendo relatados, como inibidores de interleucinas, inibidores da Janus Kinase, inibidores da fosfodiesterase, entre outros;
  
• Em casos leves ou com lesões únicas, pode-se optar por corticoterapia tópica (preferencialmente alta potência). Já foram descritos na literatura Metotrexato intralesional, Cromoglicato de sódio, Nicotina e Dapsona tópica;
  
• Após cicatrização, manter terapia ainda por longo período para evitar recaídas.
  

Tratamento Farmacológico Sistêmico

1. Em caso de poucas e pequenas lesões: Escolha uma das opções:
   
   • Clobetasol (0,05% creme ou pomada) aplicar na margem ativa da úlcera 1-2x/dia e manter sob oclusão à noite até cicatrização da lesão;
   • Tacrolimo (0,1% pomada) aplicar na margem ativa da úlcera 2x/dia até cicatrização da lesão.
2. Em casos graves, extensos, desfigurantes, refratários, de progressão rápida ou com doença associada: Escolha uma das opções:
   
   • Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 0,5-1 mg/kg/dia VO 1x/dia até melhora das lesões e, depois, reduzir a dose gradualmente. Atenção! Principal tratamento, geralmente com rápido controle;
     
   • Ciclosporina (25, 50 ou 100 mg/cápsula) 3-5 mg/kg/dia VO 1-2x/dia até melhora das lesões. Atenção! Primeira ou segunda linha de tratamento, podendo ser feito em monoterapia ou junto com a Prednisona. Risco de hipertensão e insuficiência renal;
   • Adalimumabe (40 mg/seringa) 80 mg SC na primeira semana; 40 mg SC na segunda semana e, posteriormente, a cada 14 dias. Atenção! Trata também doença inflamatória intestinal;
   • Etanercepte (25 ou 50 mg/seringa) 25 mg SC 2x/semana ou 50 mg SC 1x/semana. Atenção! Não serve para doença inflamatória intestinal, e Infliximabe é melhor para pioderma;
   • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 2,5-25 mg/semana VO 1x/semana até melhora das lesões. Atenção! Ação adjuvante, poupador de corticoide;
   • Azatioprina (50 mg/comprimido) 1,5-2 mg/kg/dia divididos em 2 doses até melhora das lesões. Atenção! Poucos estudos;
   • Micofenolato de mofetila (50 mg/comprimido) 1-1,5 g/dia VO de 12/12 horas até melhora das lesões. Atenção! Poucos estudos;
   • Colchicina (0,5 ou 1 mg/comprimido) 0,5-1mg VO de 12/12 ou 24/24 horas até melhora das lesões. Atenção! Poupador de corticoide;
   • Dapsona (100 mg/comprimido ou manipulado) 1,5-2 mg/kg/dia até melhora das lesões. Atenção! Ação adjuvante, poupador de corticoide. Importante excluir deficiência de G6PD antes;
   • Sulfassalazina (500 mg/comprimido) 1-2 comprimidos VO de 8/8 horas até melhora das lesões. Atenção! Bom quando colite associada;
   • Doxiciclina (100 mg/comprimido) 1 comprimido VO de 12/12 horas até melhora das lesões. Atenção! Em monoterapia ou associado ao corticoide;
   • Minociclina (100 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia até melhora das lesões. Atenção! Em monoterapia ou associado ao corticoide;
   • Talidomida (100 mg/comprimido) 50-150 mg VO 1x/dia à noite até melhora das lesões;
   • Tacrolimo (1 ou 5 mg/comprimido) 0,1-0,2 mg/kg/dia VO 1x/dia até melhora das lesões.

Tratamento Não Farmacológico

Cuidado com as feridas:

1. Limpeza suave e frequente.
   
2. Uso de agentes antibacterianos apenas se infecção secundária.
3. Manter ambiente da ferida úmido, mas não em excesso.
4. Curativo oclusivo com hidrocoloide, se não houver suspeita de infecção e a úlcera estiver estável.
5. Diminuir edema local com uso de terapia compressiva (se não houver doença arterial associada).
6. Evitar uso de adesivos de grande adesão (risco de patergia).
7. Desbridamento (enzimático, autolítico ou cirúrgico sem corte) para remover tecidos não viáveis, mas de forma conservadora e cautelosa para evitar patergia.
8. Em casos refratários ou sem cicatrização total, pode-se considerar enxerto de pele parcial com terapia por pressão negativa associada.
   

Orientações ao Paciente

Recomendações:

• Cuidado com procedimentos cirúrgicos, injeções ou qualquer outro tipo de trauma.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre, conforme aceitação. No caso de rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE.

2. Hidratação venosa: com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica:
• SF 0,9% ~ 30-40 mL/kg EV em 24 horas.

Tratamento Farmacológico

1. Em caso de doença rapidamente progressiva, complicação da doença associada: Escolha uma das opções:

• Metilprednisolona (40, 125, 500 mg ou 1 g/frasco) 1 g/dia EV por 3-5 dias seguidos. Atenção! Resposta costuma ser rápida em 2-3 dias;
• Infliximabe (100 mg/frasco) 5 mg/kg EV nas semanas 0, 2 e 6; posteriormente, a cada 8 semanas. Atenção! Também trata doença inflamatória intestinal;
  
• Imunoglobulina (50 mg/mL) 0,5-1 g/kg/dia EV 1x/dia por 2-5 dias consecutivos a cada mês (por pelo menos 6 meses). Atenção! Usar em úlcera recalcitrante.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Opioide: Se dor refratária às medicações anteriores. Escolha uma das opções:

• Tramadol (50-100 mg/comprimido) 50-100 mg VO até de 6/6 horas;
• Tramadol (5 mg/mL) 50-100 mg + 50-100 mL de SF 0,9% ou SG 5% (concentração final: 1 mg/mL) EV até de 6/6 horas. Atenção! Correr em 30-60 minutos;
• Morfina (10 mg/mL) 1 mL + 9 mL de SG 5% (concentração final: 1 mg/mL) 3 mg EV até de 15/15 minutos, se dor refratária. Atenção! Dose máxima de 15 mL em 1 hora.

3. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

4. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

1. Mesmos cuidados orientados [cms-watermark] para as feridas na prescrição ambulatorial.

2. Cuidado com injeções, acessos venosos ou qualquer outro tipo de trauma, pois pode abrir novas lesões.