Orientações ao Prescritor

• A doença tende a persistir por anos se não for tratada;
• As lesões têm alta taxa de recorrência, mesmo após o tratamento efetivo, especialmente em pacientes com história familiar positiva;
  
• A descoloração da pele pode causar prejuízos estéticos e persistir por semanas a meses, mesmo após a conclusão da terapia bem-sucedida;
• O desaparecimento da escama é uma evidência de que o fungo foi erradicado;
• O prognóstico é bom. A cura micológica geralmente é alcançada logo após o tratamento com antifúngico;
  
• A terapia antifúngica tópica apresenta melhor perfil de segurança (menos eventos adversos, menos interações medicamentosas) e menor custo em comparação com a terapia sistêmica, sendo, portanto, o tratamento de escolha;
  
• O tratamento tópico é a primeira linha na maioria dos casos e envolve xampu antifúngico + outro antifúngico tópico (creme, loção, spray , espuma etc.);
  
• Antifúngicos em spray ou espuma são menos oleosos e têm mais fácil aplicação, principalmente em caso de lesões mais disseminadas;
• O controle da pitiríase versicolor (PV) durante a gestação requer tratamentos tópicos. Descobriu-se que o Ciclopirox ^® e o Clotrimazol ^® 1% são seguros e eficazes durante a gestação;
  
• Agentes queratolíticos podem ser efetivos também:
  • Ácido salicílico;
  • Ácido glicólico;
  • Ácido lático;
  • Peróxido de benzoíla;
  • Adapaleno;
  • Propilenoglicol; [cms-watermark]
• A associação de creme de Cetoconazol 2% a gel de Adapaleno 1% é mais efetiva no tratamento do que creme de Cetoconazol isolado;
• Antifúngico oral: a terapia é normalmente reservada para pacientes com doença de base (imunodeficiência), casos graves, recorrências frequentes ou doença refratária à terapia tópica;
  
• Na recidiva, pode-se usar o tratamento que foi efetivo previamente;
• Em casos crônicos ou recorrentes e resistentes ao tratamento antifúngico, pode-se tentar Isotretinoína, mas sem dose e tempo de tratamento bem definidos ainda;
• Para casos de recorrência frequente (> 3 episódios por ano), deve ser considerada a profilaxia;
  
• A fototerapia com ultravioleta B narrow band parece ser uma alternativa promissora como tratamento de segunda ou terceira linha na PV;
  
• Terbinafina oral e Griseofulvina não são efetivas para pitiríase versicolor;
• Cetoconazol oral também é eficaz no tratamento, porém o risco de eventos adversos hepatotóxicos associados supera seus potenciais [cms-watermark] benefícios;
• Recomendações da Anvisa aos profissionais da saúde para os casos em que o Cetoconazol oral for eleito:
  
  • Acompanhar os pacientes que fazem uso do produto, especialmente em relação às funções hepáticas e renais;
    
  • Avaliar os riscos e benefícios do tratamento oral com Cetoconazol e de forma individualizada;
    
  • Notificar os eventos graves relacionados com o uso de Cetoconazol pelo sistema Notivisa.
    

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas.

Esquema A: Tratamento tópico (1 ^a linha na maioria dos casos): Associação:

I. Xampu antifúngico.
+
II. Outro antifúngico.

Opções de xampu antifúngico (I):

• Cetoconazol (2% xampu). Aplicar no couro cabeludo e nos locais das lesões 1x/dia, por 2-4 semanas, e deixar agir por 5-10 minutos antes de enxaguar;
• Piritionato de zinco (1% xampu). Aplicar no couro cabeludo e nos locais das lesões 1x/dia, por 2-4 semanas, e deixar agir por 5-10 minutos antes de enxaguar;
• Sulfeto de selênio (2,5% xampu). Aplicar no couro cabeludo e nos locais das lesões 1x/dia, por 2-4 semanas, e deixar agir por 5-10 minutos antes de enxaguar. As desvantagens incluem irritação da pele, odor desagradável, manchas em vestuário e roupas de cama e alta taxa de recaída.

Opções de outros antifúngicos (II):
• Cetoconazol (2% creme). Aplicar nas lesões 2x/dia, por 2-4 semanas;
• Cetoconazol – manipulado (1% espuma). Aplicar nas lesões 1x/dia, por 2 semanas;
• Clotrimazol (1% creme ou solução). Aplicar nas lesões 2x/dia, por 2-4 semanas;
  
• Fenticonazol (2% spray ou creme). Aplicar nas lesões 1-2x/dia, por 2-4 semanas;
  
• Ciclopirox olamina (1% spray ou creme ou solução). Aplicar nas lesões 1-2x/dia, por 2-4 semanas;
• Isoconazol (1% creme ou solução ou spray ). Aplicar nas lesões 1-2x/dia, por 2-4 semanas;
• Miconazol (2% aerossol ou creme ou suspensão ou loção). Aplicar nas lesões 1-2x/dia, por 2-4 semanas;
• Terbinafina (1% spray ou solução). Aplicar nas lesões 1-2x/dia, por 2-4 semanas;
• Bifonazol (1% creme). Aplicar nas lesões 1-2x/dia, por 2-4 semanas.
  

Esquema B: Para casos graves, extensos/disseminados, recalcitrantes, recidivantes ou associados à doença de base (imunodeficiências), deve-se considerar tratamento sistêmico associado ao tópico: Escolha uma das opções:

• Itraconazol (100 mg/comprimido) 200 mg/dia VO 1x/dia, por 5-7 dias. A absorção é potencializada pelos alimentos. Como o Itraconazol inibe o sistema enzimático dependente do citocromo P450, o medicamento pode causar interações medicamentosas;
• Fluconazol (50 ou 100 ou 150 mg/comprimido) 150 ou 300 mg VO 1x/semana, por 2-4 semanas:
  • Apresenta menos interação medicamentosa que o Itraconazol; [cms-watermark]
  • Também existem outras posologias e tempos de tratamento indicados, mas com menos evidência científica;
    
• Cetoconazol (200 mg/comprimido) 200 mg/dia VO, por 10 dias:
  • Desde 2013, a Anvisa não considera mais o Cetoconazol oral a primeira opção no tratamento das micoses cutâneas, e sim apenas para casos em que outras terapias não forem eficazes, pois o medicamento é hepatotóxico. [cms-watermark]

Recorrência de pitiríase versicolor: você sabe como tratar?

Profilaxia

Para casos de recorrência frequente (> 3 episódios por ano), deve ser considerada a profilaxia. Opções:

1. Xampu antifúngico: 1-4x/mês, deixando agir por 5-10 minutos antes de enxaguar;
   • Opções: Cetoconazol 2% xampu, Piritionato de zinco 1% xampu ou Sulfeto de selênio 2,5% xampu.
2. Antifúngico oral: Principalmente em paciente com doença extensa e recorrente e que não responde ao tópico:
   • Opções:
     • Itraconazol 200 mg VO de 12/12 horas 1x/mês, por 6 meses;
       
     • Fluconazol 300-450 mg 1x/mês, por 6 meses;
       
     • Cetoconazol 200 mg durante 3 dias consecutivos 1x/mês, por 6 meses (evitar, pois é hepatotóxico).