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Pneumonia Bacteriana

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Os pacientes sem critérios de gravidade e que são candidatos a tratamento ambulatorial devem ser acompanhados de perto a fim de garantir que o tratamento está sendo efetivo. Dessa forma, recomenda-se uma revisão em 48 a 72 horas de antibiótico;
  • Os tratamentos empíricos devem cobrir os agentes mais comuns. Lembrando que isso varia de acordo com a presença de comorbidades;
  • Para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), escolhe-se preferencialmente Azitromicina como macrolídeo devido à melhor cobertura contra H. influenzae in vitro ; [cms-watermark]
  • De preferência, deve-se descartar a presença de infecção viral como SARS-CoV2 e Influenza;
  • As diretrizes atuais orientam evitar o uso de fluoroquinolonas como primeira escolha em razão do risco de induzir resistência e colite por C. difficile ; [cms-watermark]
  • Pacientes com risco de QT longo devem ser monitorados em caso de uso de macrolídeo ou fluoroquinolonas; [cms-watermark]
  • A escolha do esquema antimicrobiano leva em consideração: [cms-watermark]
    • Fatores epidemiológicos: Local de moradia, viagens recentes, exposição ambiental; [cms-watermark]
    • Fatores de risco intrínsecos do paciente: Idade, comorbidades associadas, uso recente de antibiótico, presença de doença estrutural pulmonar.

Antibioticoterapia

    Esquema A: Sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência, sem contraindicação ou história de alergia a esses fármacos: Escolha uma das opções :
  • Amoxicilina 500 mg 2 comprimidos (1 g) VO de 8/8 horas, por 7 dias;
  • Amoxicilina + clavulanato 500 mg/125 mg de 8/8 horas, por 7 dias;
  • Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias;
  • Azitromicina 500 mg VO de 24/24 horas, por 5 dias;
  • Claritromicina 500 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias.

Atenção: O tempo de antibiótico varia na literatura. O importante é a melhora sustentada nas últimas 48 horas prévias ao término do antibiótico.

O agente de primeira escolha geralmente é o betalactâmico, deixando a Azitromicina ou Doxiciclina para os pacientes alérgicos.

Algumas sociedades já orientam iniciar terapia combinada de betalactâmico com macrolídeo ou Doxiciclína nesse grupo de pacientes.

Esquema B: Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos (últimos 3 meses). Associação:

I. Betalactâmico ou cefalosporina (I).
+
II. Macrolídeo ou Doxiciclina (II).
ou
III. Quinolona respiratória (em caso de alergia) (III).

    Opções de betalactâmico ou cefalosporina (I):
  • Amoxicilina + clavulanato 875 mg + 125 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias;
  • Amoxicilina + clavulanato 500 mg + 125 mg VO de 8/8 horas, por 7 dias;
  • Cefuroxima 250 mg 2 comprimidos (500 mg) VO de 12/12 horas, por 7 dias.
    Opções de macrolídeos ou Doxiciclina (II):
  • Azitromicina 500 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  • Claritromicina 500 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  • Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias.
    Opção em caso de alergia à Penicilina (III): [cms-watermark]
  • Moxifloxacino 400 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  • Levofloxacino 500-750 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  • Gemifloxacino 320 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias.

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Identificar prontamente o paciente com potencial para evoluir para insuficiência respiratória utilizando o escore PSI;
  • Pacientes com indicação de internação:
    • Diagnóstico etiológico: Gram e cultura do escarro; hemocultura (duas amostras de sítios diferentes, preferencialmente durante pico febril); pesquisa de antígenos urinários, se indicado (legionella e pneumococo). Lembrar de descartar infecção viral concomitante (pesquisa de Influenza e SARS-CoV2). [cms-watermark]
  • A escolha do esquema antimicrobiano leva em consideração os seguintes fatores:
    • Patógenos mais prováveis envolvidos na PAC;
    • Fatores de risco para resistência microbiana;
    • Presença de comorbidades;
    • Fatores epidemiológicos como viagens recentes e região em que vive o paciente.

Dieta e Hidratação

1. A dieta deve ser liberada de acordo com nível de consciência, risco ventilatório e risco de broncoaspiração.

    2. Hidratação venosa: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica:
  • Ringer Lactato ~ 30-40 mL/kg EV em 24 horas;
  • Associar aporte de glicose em casos de jejum;
  • Atenção à necessidade de reposição de eletrólitos (K + , Mg 2+ ), principalmente nos pacientes em uso de macrolídeo ou fluoroquinolonas, dado o risco de QT longo.

Antibioticoterapia Empírica

Esquema A: Tratamento empírico em enfermaria sem fator de risco para MRSA ou Pseudomonas : Escolha uma das opções :
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I. Betalactâmico ou cefalosporina ou carbapenêmico (I).
+
II. Macrolídeo ou Doxiciclina (II).

    Opções de betalactâmico ou cefalosporina ou carbapenêmico (I):
  • Ceftriaxona 1-2 g EV de 24/24 horas, por 7-10 dias;
  • Cefotaxima 1-2 g EV de 8/8 horas, por 7-10 dias;
  • Ceftarolima 600 mg EV de 12/12 horas, por 7-10 dias;
  • Amoxicilina + sulbactam 3 g EV de 6/6 horas, por 7-10 dias;
  • Amoxicilina + clavulanato 1 g EV de 8/8 horas, por 7-10 dias;
  • Ertapeném 1 g EV de 24/24 horas.
    Opções de macrolídeo ou Doxiciclina (II): [cms-watermark]
  • Azitromicina 500 mg VO/EV de 24/24 horas;
  • Claritromicina 500 mg VO/EV de 12/12 horas;
  • Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas.
    Esquema B: Tratamento empírico em monoterapia em enfermaria para intolerantes a betalactâmico: [cms-watermark]
  • Levofloxacino 750 mg VO/EV de 24/24 horas, por 5-7 dias; [cms-watermark]
  • Moxifloxacino 400 mg VO/EV de 24/24 horas, por 5-7 dias.
    Esquema C: Tratamento empírico para quem tem fator de risco para MRSA e Pseudomonas:
    I. Associação de antimicrobiano anti-MRSA (I).
    +
    II. Associação de antimicrobiano antipseudomonas/pneumococo (II).
  • Antimicrobiano Anti-MRSA (I): Escolha uma opção abaixo:
    • Linezolida 600 mg EV de 12/12 horas, por 7-10 dias;
    • Vancomicina 15-20 mg/kg EV de 12/12 horas, por 7-10 dias.
  • Antimicrobiano Pseudomonas (II): Escolha uma opção abaixo:
    • Tazobactam + piperacilina 4,5 mg EV de 6/6 horas, por 7-10 dias;
    • Ceftazidima 2 g EV de 8/8 horas, por 7-10 dias;
    • Cefepime 2 g EV de 8/8 horas, por 7-10 dias;
    • Imipeném 500 mg EV de 6/6 horas, por 7-10 dias;
    • Meropeném 2 g EV de 8/8 horas, por 7-10 dias.
    Esquema C: Pneumonia aspirativa, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar ou doença periodontal grave (tratamento por 7-21 dias): Escolha uma das opções de monoterapia para tratamento em UTI :
  • Amoxicilina + ácido clavulânico 4 g/dia EV divididos em 2-3 doses diárias;
  • Ampicilina + sulbactama 3 g EV de 6/6 horas;
  • Piperacilina + tazobactama 4,5 g EV de 6/6 horas;
  • Clindamicina 600 mg EV de 8/8 horas;
  • Moxifloxacino 400 mg EV de 24/24 horas.

Esquema D: Pneumonia aspirativa, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar ou doença periodontal grave (tratamento por 7-21 dias): Escolha uma das opções de associação para tratamento em unidade de terapia intensiva (UTI):

I. Cefalosporinas de terceira geração (I).
+
II. Macrolídeo (II).

    Opções de cefalosporinas de terceira geração (I):
  • Ceftriaxona 1 g EV de 12/12 horas, por 7-14 dias;
  • Cefotaxima 1-2 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias.
    Opções de macrolídeos:
  • Azitromicina 500 mg VO/EV de 24/24 horas, por 7-14 dias;
  • Claritromicina 500 mg VO/EV de 12/12 horas, por 7-14 dias;

Observação! Nos intolerantes a betalactâmico, utilizar quinolona respiratória como opção.

Antibioticoterapia Específica

Com base em identificação do agente etiológico e resultado do teste de sensibilidade a antimicrobianos. Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Pneumococo resistente à penicilina: Associação:

I. Betalactâmico (em dose alta).
+
II. Macrolídeo ou quinolona.

    Opções de betalactâmico (I):
  • Amoxicilina + ácido clavulânico 4 g/dia EV divididos em 2-3 doses diárias, por 5-7 dias (máximo: 10 dias em quadros graves);
  • Amoxicilina 3 g/dia divididos em 2-3 doses diárias, por 5-7 dias (máximo: 10 dias em quadros graves);
  • Ceftriaxona 1 g EV de 12/12 horas, por 5-7 dias (máximo: 10 dias em quadros graves);
  • Cefotaxima 1-2 g EV de 8/8 horas, por 5-7 dias (máximo: 10 dias em quadros graves);
  • Cefepima 2 g EV de 12/12 horas, por 5-7 dias (máximo: 10 dias em quadros graves);
  • Ceftarolina 600 mg EV de 12/12 horas, por 5-7 dias (máximo: 10 dias em quadros graves).
    Opções de macrolídeo ou quinolona (II):
  • Azitromicina 500 mg VO/EV de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  • Claritromicina 500 mg VO/EV de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  • Levofloxacino 750 mg VO/EV de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  • Moxifloxacino 400 mg VO/EV de 24/24 horas, por 5-7 dias.
    Esquema B: Pneumococo resistente à penicilina: Monoterapia por 5-7 dias (máximo: 10 dias em quadros graves): [cms-watermark]
  • Vancomicina 500-1.000 mg EV de 6/6-12/12 horas. Dosar vancomicinemia para ajuste de dose; [cms-watermark]
  • Linezolida 600 mg EV/VO de 12/12 horas; [cms-watermark]
  • Ceftarolina 600 mg EV de 12/12 horas. [cms-watermark]
    Esquema C: Staphylococcus aureus resistente à Meticilina adquirido na comunidade (ca-MRSA): Escolha uma das opções : [cms-watermark]
  • Clindamicina 600 mg EV de 8/8 horas; [cms-watermark]
  • Linezolida 600 mg EV/VO de 12/12 horas; [cms-watermark]
  • Vancomicina 500-1.000 mg EV de 6/6-12/12 horas. Dosar vancomicinemia para ajuste de dose.
    Esquema D: Enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL) (tratamento por 7-14 dias):
  • Ertapeném 1 g EV de 24/24 horas.
  • Imipeném 500 mg de 6/6 horas;
  • Meropeném 1g EV de 8/8 horas.
    Esquema E: Pseudomonas spp.: Tratamento por 10-14 dias: Escolha uma das opções :
  • Ciprofloxacino 400 mg EV de 8/8 ou 12/12 horas;
  • Levofloxacino 750 mg EV de 24/24 horas;
  • Piperacilina + tazobactama 4,5 g EV de 6/6 ou de 8/8 horas;
  • Meropeném 2 g EV de 8/8 horas;
  • Cefepima 2 g EV de 12/12 horas;
  • Polimixina B (monoterapia ou combinada) 15.000-25.000 unidades/kg/dia EV divididas em 2 doses diárias.

Tratamento Adjuvante

    1. Corticoide: O uso de corticoide de forma rotineira é contraindicado, contudo pode haver benefício [cms-watermark] nos casos graves. Nos pacientes com choque séptico pulmonar, o uso de corticoide deve seguir a orientação do protocolo de sepse. Escolha uma das opções, se indicado:
  • Prednisona 20 mg VO 40-60 mg a cada 24/24 horas, por 5-7 dias; [cms-watermark]
  • Metilprednisolona 0,5-1 mg/kg/dia EV dividido em 2-3 doses/dia, por 5-7 dias. [cms-watermark]

2. Broncodilatador: No caso de broncospasmo, está indicado o uso adjuvante de broncodilatadores de curta duração: Associação:
[cms-watermark]
I. B eta-2-agonista de curta duração.
+
II. Antimuscarínico de curta duração.

    Opções de beta-2-agonista de curta duração (I): [cms-watermark]
  • Bromidrato de fenoterol (5 mg/mL) 2,5-5 mg (10-20 gotas) diluídos em 3-5 mL de SF 0,9%; [cms-watermark]
  • Bromidrato de fenoterol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos via inalatória; [cms-watermark]
  • Sulfato de salbutamol (5 mg/mL) 0,5-1 mL (10-20 gotas) diluído em 3-5 mL de SF 0,9%; [cms-watermark]
  • Sulfato de salbutamol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos, por via inalatória. [cms-watermark]
    Opções de antimuscarínico de curta duração (II): [cms-watermark]
  • Brometo de ipratrópio (0,25 mg/mL) 0,25-0,5 mg (20-40 gotas) diluído em 3-5 mL de SF 0,9%, por via inalatória de 6/6 horas; [cms-watermark]
  • Brometo de ipratrópio (25 microgramas/dose) 4-8 jatos, por via inalatória de 6/6 horas. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções :
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções :
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas;
  • Omeprazol 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

  1. Oximetria de pulso. [cms-watermark]
  2. Macronebulização com oxigênio nos casos de SatO 2 < 92%.
  3. Glicemia capilar (HGT) de 6/6 horas. A depender do estado geral do paciente, pode ser feita em intervalos menores ou maiores, ou mesmo ser facultativa.
  4. Fisioterapia respiratória e ventilação mecânica não invasiva em casos selecionados. [cms-watermark]