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Pneumonia Hospitalar

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Prescrição Hospitalar

Dieta e Hidratação

    1. Dieta oral conforme tolerância:
  • No caso de rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE. [cms-watermark]
    2. Hidratação venosa: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica: [cms-watermark]
  • Ringer lactato 500-2.000 mL EV, correr rápido. Se necessário, pode-se repetir (volume recomendado: ~30 mL/kg); [cms-watermark]
  • SF 0,9% ~ 30-40 mL/kg EV em 24 horas. [cms-watermark]

Antibioticoterapia

Escolha um dos esquemas.

    Esquema A: Pacientes com pneumonia hospitalar sem fatores de risco para patógenos multirresistentes (MDR). Escolha uma das opções para tratamento por 5-14 dias:
  • Piperacilina + tazobactam (2,25-4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas;
  • Cefepima (500-1.000-2.000 mg/frasco) 2 g EV de 8/8 horas;
  • Imipeném (500 mg/frasco) 500 mg EV de 6/6 horas;
  • Meropeném (500-1.000-2.000 mg/frasco) 1 g EV de 8/8 horas;
  • Levofloxacino (5 mg/mL) 750 mg EV 24/24 horas.

Esquema B: Pacientes com pneumonia hospitalar sem fatores de risco para bacilos Gram-negativos MDR, mas com fatores de risco para MRSA. Associação para tratamento por 7-14 dias:

I. Antimicrobiano do grupo 1.
+
II. Antimicrobiano anti-MRSA.

    Opções de antimicrobiano do grupo 1 (I):
  • Piperacilina + tazobactam (2,25-4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas;
  • Cefepima (500-1.000-2.000 mg/frasco) 2 g EV de 8/8 horas;
  • Ceftazidima + avibactam (1.000-2.000 mg/frasco) 2,5 g EV de 8/8 horas;
  • Ceftolozana + tazobactam 1,5 g EV de 8/8 horas;
  • Imipeném (500 mg/frasco) 500 mg EV de 6/6 horas;
  • Meropeném (500, 1.000 ou 2.000 mg/frasco) 1 g EV de 8/8 horas;
  • Aztreonam (1 g/frasco) 2 g EV de 8/8 horas (atividade somente contra Gram-negativos; sempre fazer associação)
    Opções de antibiótico anti-MRSA (II):
  • Linezolida (2 mg/mL) 600 mg EV de 12/12 horas;
  • Vancomicina (500-1.000 mg/frasco) 15-20 mg/kg (com base no peso corporal real) EV de 8/8-12/12 horas;
  • Teicoplanina 6 mg/kg EV de 12/12 horas, por 3 doses. Seguido de 6 mg/kg EV/IM de 24/24 horas (considerar até 12 mg/kg EV de manutenção em caso de endocardite).

Esquema C: Pacientes com pneumonia hospitalar com fatores de risco para patógenos MDR. Associação para tratamento por 7-14 dias:

I. Antimicrobiano do grupo 1.
+
II. Aminoglicosídeo.
+
III. Antimicrobiano anti-MRSA (se fatores de risco).

    Opções de antimicrobiano do grupo 1 (I):
  • Piperacilina + tazobactam (2,25-4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas;
  • Cefepima (500, 1.000 ou 2.000 mg/frasco) 2 g EV de 8/8 horas;
  • Ceftazidima + avibactam (1.000-2.000 mg/frasco) 2,5 g EV de 8/8 horas;
  • Ceftolozana + tazobactam 1,5 g EV de 8/8 horas;
  • Imipeném (500 mg/frasco) 500 mg EV de 6/6 horas;
  • Meropeném (500-1.000-2.000 mg/frasco) 1 g EV de 8/8 horas;
  • Aztreonam (1 g/frasco) 2 g EV de 8/8 horas.
    Opções de aminoglicosídeo (II): Priorizar uso por < 7 dias, devido à alta toxicidade:
  • Amicacina (50, 125 ou 250 mg/mL) 15-20 mg/kg EV de 24/24 horas;
  • Gentamicina (20, 40, 60, 80, 120, 160 ou 280 mg/frasco) 5-7 mg/kg EV de 24/24 horas;
  • Tobramicina (75 mg/1,5 mL) 5-7 mg/kg EV de 24/24 horas.
    Opções de antimicrobiano anti-MRSA (III): [cms-watermark]
  • Linezolida (2 mg/mL) 600 mg EV de 12/12 horas; [cms-watermark]
  • Vancomicina (500-1.000 mg/frasco) 15-20 mg/kg (com base no peso corporal real) EV de 8/8-12/12 horas;
  • Teicoplanina 6 mg/kg EV de 12/12 horas, por 3 doses. Seguido de 6 mg/kg EV/IM de 24/24 horas (considerar até 12 mg/kg EV de manutenção em caso de endocardite).

Esquema D: Pacientes com pneumonia hospitalar com fatores de risco para Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., ou Enterobacteriaceae (inclusive Klebsiella pneumoniae ) MDR. Associação para tratamento por 7-14 dias:

I. Antimicrobiano do grupo 1.
+
II. Polimixinas ou Aztreonam.
+
III. Antimicrobiano anti-MRSA (se fatores de risco).

    Opções de antimicrobiano do grupo 1 (I):
  • Piperacilina + tazobactam (2,25-4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas;
  • Cefepima (500, 1.000 ou 2.000 mg/frasco) 2 g EV de 8/8 horas;
  • Ceftazidima + avibactam (1.000-2.000 mg/frasco) 2,5 g EV de 8/8 horas;
  • Ceftolozana + tazobactam 1,5 g EV de 8/8 horas;
  • Imipeném (500 mg/frasco) 500 mg EV de 6/6 horas;
  • Meropeném (500, 1.000 ou 2.000 mg/frasco) 1 g EV de 8/8 horas.
    Opções de Polimixina ou Aztreonam (II): Priorizar uso de Polimixina por < 7 dias, devido à alta toxicidade:
  • Polimixina B (500.000 unidades/frasco) 2,5 mg/kg EV como dose inicial. Seguido de 1,5 mg/kg EV de 12/12 horas (1 mg = 10.000 unidades);
  • Colistina 300 mg de CBA EV dose inicial. Seguido de 150 mg de CBA EV de 12/12 horas;
  • Aztreonam (1 g/frasco) 2 g EV de 8/8 horas. Observação! Embora o uso de dois betalactâmicos seja geralmente evitado, na ausência de outras opções, é aceitável usar Aztreonam como um segundo agente para bactérias Gram-negativas com outro betalactâmico porque ele tem diferentes alvos dentro da parede celular bacteriana.
    Opções de antimicrobiano anti-MRSA (III):
  • Linezolida (2 mg/mL) 600 mg EV de 12/12 horas;
  • Vancomicina (500-1.000 mg/frasco) 15-20 mg/kg (com base no peso corporal real) EV de 8/8-12/12 horas;
  • Teicoplanina 6 mg/kg EV de 12/12 horas, por 3 doses. Seguido de 6 mg/kg EV/IM de 24/24 horas (considerar até 12 mg/kg EV de manutenção em caso de endocardite).

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.