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Pneumonia em Organização (PO)

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

  • Nem todo paciente necessitará de tratamento farmacológico;
  • Avaliar necessidade quanto à gravidade e ao risco de evolução da doença;
  • Avaliar os malefícios ao paciente pelo uso de corticoide em longo prazo;
  • Acompanhar outras comorbidades que podem ser descompensadas com o uso de corticoide, como:
    • Diabetes mellitus;
    • Hipertensão.
  • Afastar o risco de tuberculose latente.

Tratamento Farmacológico

    1. Os pacientes com doença leve podem ser observados por 8 a 12 semanas sem terapia imunossupressora. [cms-watermark]
  • Alguns autores defendem o uso de macrolídeos com efeito anti-inflamatório pulmonar, apesar de ocorrer uma resposta menos efetiva quando em comparação com o corticoide. [cms-watermark]

Tratamento Não Farmacológico

  1. Interromper o tabagismo. [cms-watermark]
  2. Interromper a exposição ambiental ou a substâncias com toxicidade pulmonar.
  3. Vacinação para pneumococo e H1N1. [cms-watermark]
  4. Reabilitação pulmonar e fisioterapia respiratória. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

  • Para pacientes com doença moderada a grave, está indicada terapia imunossupressora, e a medicação de escolha é o corticoide sistêmico; [cms-watermark]
  • O desmame de corticoide deve ser gradual e com avaliação regular quanto à recorrência dos sintomas e/ou das lesões pulmonares;
  • Antes de iniciar a imunossupressão, é importante solicitar sorologias para hepatites, HIV e avaliação de tuberculose latente [cms-watermark] com teste tuberculínico cutâneo (PPD) ou interferon gama release assay (IGRA);
  • Nos pacientes intolerantes ao corticoide, pode-se tentar uma segunda linha de imunossupressão.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

    Esquema A: Corticoterapia (1ª linha): [cms-watermark]
  • Prednisona (20 mg) VO 0,75-1 mg/kg/dia, com dose máxima de 100 mg/dia, durante 4-8 semanas pelo menos, seguidas de mais 6-12 meses de desmame lento. [cms-watermark]
    Esquema B: Pacientes intolerantes ao corticoide: Escolha uma das opções:
  • Micofenolato mofetila (500 mg/comprimido) 2-3 g VO de 24/24 horas. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana até atingir dose desejada (2-3 g/dia). Associar Ácido fólico semanal à terapia; [cms-watermark]
  • Azatioprina (50 mg/comprimido) 2-2,5 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg/dia. Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia;
    • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases após 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle).

Tratamento Não Farmacológico

  1. Interromper o tabagismo.
  2. Interromper a exposição ambiental ou a substâncias com toxicidade pulmonar.
  3. Vacinação para pneumococo e H1N1.
  4. Reabilitação pulmonar e fisioterapia respiratória.

Orientações ao Prescritor

  • Alguns pacientes não respondem bem ao corticoide ou tornam-se dependentes devido à recorrência dos sintomas. Para esses casos, está indicado tratamento com outro imunossupressor, associado ou não ao corticoide sistêmico; [cms-watermark]
  • Paciente refratário ao tratamento deve sempre ser reavaliado quanto ao diagnóstico; [cms-watermark]
  • Reavaliar o risco de infecção associada.

Tratamento Farmacológico

Associar ao corticoide e/ou macrolídeo descritos na doença moderada a grave: Escolha um dos esquemas:

    Esquema A: Terapia citotóxica:
  • Ciclofosfamida 1-2 mg/kg VO em dose única diária, com dose máxima de 150 mg/dia. Deve-se manter por pelo menos 3 meses e atentar para a função renal e o risco de toxicidade. [cms-watermark]
    Esquema B: Terapia imunossupressora adjuvante (avaliar os efeitos tóxicos de cada imunossupressor, solicitando exames laboratoriais após um mês inicialmente e, depois, a cada 3 meses). Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Azatioprina (50 mg/comprimido) 2-2,5 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg/dia. Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia; [cms-watermark]
    • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases após duas a quatro semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle). [cms-watermark]
  • Micofenolato mofetil (500 mg/comprimido) 2-3 g VO de 24/24 horas. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana até atingir dose desejada (2-3 g/dia). Associar Ácido fólico semanal à terapia;
  • Rituximabe 1.000 mg + SF 0,9% ou SG 5% 250-500 mL. Fazer 2 doses com intervalo de 30 dias e, em seguida, avaliar necessidade de uma nova dose a cada 6 meses.
    • Não existe protocolo de Rituximabe EV no tratamento da PO (os dados citados foram extrapolados de retados de caso de doenças autoimunes evoluindo com pneumonia em organização).

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Os pacientes que apresentam falência ao tratamento com corticoide oral ou evoluem com doença fulminante devem receber suporte crítico e descartar infecção associada; [cms-watermark]
  • O suporte crítico é semelhante ao dos pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

  1. Dieta de acordo com o padrão respiratório e o risco de intubação orotraqueal.
  2. Hidratação venosa: D e acordo com parâmetros hemodinâmicos e evitando balanço hídrico positivo.
    • Ringer lactato 20-30 mL/kg/dia IV em 24 horas.

Tratamento Farmacológico

Com base em relatos de caso e opinião de especialista, estão indicadas doses imunossupressoras e/ou pulsoterapia com corticoide : Escolha um dos esquemas:

    Esquema A: Pulsoterapia com corticoide: Realizar medicações conforme orientado: [cms-watermark]
  • Dose profilática de Ivermectina 200 microgramas/kg, em dose única, antes da pulsoterapia; [cms-watermark]
  • Pulsoterapia: Metilprednisolona 750-1.000 mg/dia EV por 3-5 dias ou 125-250 mg a cada 6/6 horas por 3-5 dias;
    • Após melhora clínica, reduzir a dose para 0,75-1 mg/kg/dia de Prednisona com dose máxima de 100 mg/dia; [cms-watermark]
    • O desmame de corticoide deve ser gradual e com acompanhamento próximo, visto o risco de recorrência dos sintomas. [cms-watermark]
    Esquema B: Terapia imunossupressora (casos graves e refratários ao corticoide): [cms-watermark]
  • Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m 2 de superfície corporal + SF 0,9% ou SG 5% 250 mL EV a cada 1 mês, por 6 meses. Infundir em 1 hora. Orientar hidratação adequada. Discutir risco de infertilidade. [cms-watermark]
      Orientações gerais:
    • Atenção com doses acima de 1.200 mg; [cms-watermark]
    • Discutir risco de infertilidade;
    • Não existe protocolo de Ciclofosfamida EV no tratamento da PO (os dados citados foram extrapolados de outras condições autoimunes);
    • Alguns autores recomendam o uso da Ciclofosfamida VO para o tratamento da pneumonia em organização. Apesar disso, é frequente o que o paciente com PO grave e refratária esteja intubado e com indisponibilidade de via oral, portanto a via endovenosa pode ser necessária. [cms-watermark]
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Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

  1. Avaliar redução do suporte ventilatório e de oxigênio. [cms-watermark]
  2. Realizar acompanhamento por exames de imagem. [cms-watermark]