Conteúdo copiado com sucesso!

Pneumonite por Hipersensibilidade

Voltar

Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

  • Os principais [cms-watermark] pilares do tratamento são a identificação do antígeno e a interrupção da exposição ambiental;
  • Para pacientes com quadro agudo e intermitente, no qual é possível evitar a exposição, não está indicado o uso de corticoide sistêmico de rotina. Esses pacientes podem ser observados de perto para acompanhar a evolução clínica em 6 até 12 semanas;
  • Para pacientes com quadro recorrente e sem a possibilidade de excluir a exposição ambiental por completo, é indicada a realização de curso curto de corticoide sistêmico;
  • Para pacientes com redução de CVF < 80% e/ou DLCO < 80% também está indicado o uso de corticoide sistêmico;
  • Normalmente, o curso de corticoide é curto, entretanto é fundamental estar atento aos possíveis efeitos colaterais;
  • O uso de imunossupressor é controverso. Porém, pode ter espaço na doença não fibrosante e inicial;
  • Atenção ao uso do Micofenolato de mofetila: Lembrar de acompanhar hemograma e hepatograma. É teratogênico! Mulheres em idade fértil devem ser orientadas quanto à contracepção.

Tratamento Farmacológico

Esquema A: Tratamento inicial com corticoide sistêmico:

    Opções de corticoide sistêmico (I):
  • Prednisona 20 mg VO 0,3 mg/kg até 30 mg/dia, por 1 a 2 semanas. Desmame de corticoide por 2 a 4 semanas. [cms-watermark]
  • Prednisolona (5 mg/comprimido) 0,3 mg/kg até 30 mg/dia, por 1 a 2 semanas. Desmame de corticoide por 2 a 4 semanas.
[cms-watermark]

Observação! Normalmente, é feito apenas um curso curto de corticoide, e avalia-se a resposta do paciente. Orienta-se o uso pela manhã. Após o controle inicial, proceder desmame até retirada. Pode-se adicionar corticoide inalatório, apesar de não haver estudos que comprovem sua eficácia ( off-label ).

Esquema B: associação de corticoide sistêmico (I) com inalatório (II).

    Opções de corticoide inalatório (II): escolha uma das opções a seguir:
  • Budesonida 200- 400 microgramas inalados de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso.
  • Beclometasona (200-400 microgramas/jato) 1 dose inalatória, conforme sintomas. Pode ser repetida, se necessário. Enxaguar a boca após o uso.
  • Fluticasona (50-250 microgramas/spray) 1 dose inalatória conforme sintomas. Pode ser repetida, se necessário. Enxaguar a boca após o uso.

Esquema C: Associação de imunossupressor (III) ao corticoide sistêmico (I):

    Opções de Imunossupressor poupador de corticoide (III): Escolha uma das opções a seguir: [cms-watermark]
  • Azatioprina (50 mg/comprimido) 2-2,5 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg/dia. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle). Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia;
  • Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 2 -3 g VO de 24/24 horas. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida (2-3 g/dia).

Observação! É importante ressaltar que não há diretriz definitiva sobre o tratamento de PH, sendo a conduta estabelecida pela expertise dos centros de referência. O uso de imunossupressão deve sempre ser baseado no risco x benefício do mesmo.

Orientações ao Prescritor

  • Assim como o paciente com quadro não fibrosante, o principal pilar do tratamento é interromper a exposição ambiental;
  • Os pacientes devem ser orientados a interromper o tabagismo, a vacinar-se anualmente e a controlar as comorbidades associadas;
  • Todos devem ser submetidos à fisioterapia respiratória e à reabilitação pulmonar. Aos pacientes hipoxêmicos deve ser orientado o uso de oxigênio domiciliar;
  • Com base em opinião de especialistas, os pacientes devem ser submetidos a um curso curto de corticoide e avaliação da resposta.
    Pacientes que podem se beneficiar de corticoide: [cms-watermark]
  • Presença de vidro fosco mais intenso em tomografia;
  • LBA com > 20% de linfócitos;
  • Histopatologia com presença de granulomas e pneumonia intersticial não específica.

Tratamento Farmacológico

    Esquema A: Tratamento inicial com corticoide sistêmico. Escolha a opção abaixo:
  • Prednisona 20 mg VO 0,3 mg/kg até 30 mg/dia, por 4 a 8 semanas. Desmame de corticoide por 2 a 4 semanas até 10 mg. Manter 10 mg por 3 meses.
  • Prednisolona (25 mg/comprimido) VO 0,3 mg/kg até 30 mg/dia, por 4 a 8 semanas. Desmame de corticoide por 2 a 4 semanas até 10 mg. Manter 10 mg por 3 meses.

Esquema B: Em casos de resposta parcial ou intolerância ao corticoide, pode-se adicionar ou trocar por um segundo imunossupressor.

    Opção de Imunossupressor poupador de corticoide: Escolha uma das opções a seguir:
  • Azatioprina (50 mg/comprimido) 2-2,5 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg/dia. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle). Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia;
  • Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 2 -3 g VO de 24/24 horas. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida (2-3 g/dia).

Observação! Não está indicado o uso prolongado de corticoide para pacientes com PH fibrosante devido à ausência de benefícios e ao risco de efeitos colaterais.

Orientações ao Prescritor

    Avaliação de progressão de doença:
  • Piora da sintomatologia associada à piora das imagens;
  • Redução absoluta da CVF em 5% em 1 ano;
  • Redução absoluta da DLCO em 10% em 1 ano.

Tratamento Farmacológico

    1. Antifibrótico: Nintedanibe 150 mg VO 1 comprimido de 12/12 horas diariamente (dose máxima: 300 mg/dia).
    Cuidados especiais:
  • Diarreia ocorre em 50% dos pacientes nos primeiros 3 meses, devendo ser monitorada de perto devido ao risco de desidratação. Pode-se associar Loperamida ou reduzir a dose e titular o aumento de acordo com a tolerância gastrointestinal;
  • Monitorar função hepática no início do tratamento e, posteriormente, de 3 em 3 meses;
  • Pode aumentar o risco de sangramento, como epistaxe e hematoquezia;
  • Usar com cautela em pacientes coronariopatas e hepatopatas, sendo contraindicado àqueles com CHILD-PUGH B e C.

Orientações ao Prescritor

    Transplante de pulmão:
  • A pacientes que não respondem a corticoide, imunossupressor e antifibrótico está indicado o transplante pulmonar. Os critérios são os mesmos de outras doenças fibrosantes.
    Critérios gerais de indicação:
  • Redução de CVF ≥ 10% em 6 meses, apesar do tratamento;
  • Redução de DLCO ≥ 15% em 6 meses apesar do tratamento;
  • Teste de 6 minutos de caminhada com SatO 2 < 88% ou distância percorrida < 250 m ou redução em 50 m da distância basal em menos de 6 meses apesar do tratamento;
  • Internações por descompensação da doença de base;
  • Hipertensão pulmonar.
    Orientações quanto ao tratamento farmacológico:
  • Existem poucos estudos randomizados sobre a PH, sendo muitas das condutas baseadas em opinião de especialistas. Surge no horizonte a possibilidade do uso de Rituximabe, mas ainda não está bem estabelecido;
  • O estudo RELIEF, que avaliou o uso de Perfinidona como opção de antifibrótico, foi interrompido precocemente, portanto seus dados devem ser interpretados com cautela, apesar de sugerirem benefício.

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Identificar o fator desencadeante da exacerbação (nova exposição ao antígeno, infecção viral/bacteriana, tromboembolismo pulmonar e avaliação cardiológica);
  • Estratificar a gravidade e estabelecer o local de tratamento. Geralmente, devido à hipoxemia é necessária a internação em unidade de alta vigilância;
  • Estabelecer limites terapêuticos em pacientes com doença avançada e refratária.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral varia de acordo com a gravidade e necessidade de suporte ventilatório. Nos casos graves e risco de ventilação mecânica, deve-se optar por jejum até estabelecida a segurança ventilatória.
  2. Hidratação é realizada por infusão de cristaloides objetivando balanço hídrico equilibrado, visto risco de edema pulmonar.

Tratamento Farmacológico

    Esquema A: corticoterapia sistêmica. Escolha o esquema abaixo:
  • Prednisona 20mg VO 1mg/kg/dia máximo de 60mg/dia por 2 a 4 semanas com proposta de desmame de acordo com a resposta clínica.
  • Prednisolona 5mg VO 1mg/kg/dia máximo de 60 mg/dia, por 2 a 4 semanas, com proposta de desmame de acordo com a resposta clínica.
  • Metilprednisolona (40mg/mL) IV 1mg/kg/dia máximo de 60 mg/dia, por 2 a 4 semanas, com proposta de transicionar para medicação oral e desmame conforme resposta clínica.
    Esquema B: em casos refratários e em uso off-label , associação de corticoide sistêmico com rituximabe:
  • Rituximabe (10 mg/mL) 1.000 mg IV dose única com nova aplicação 15 dias após a primeira.

Atenção! O uso de Rituximabe é baseado em relato de caso e depende da avaliação do especialista.

Profilático e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Outras Informações [cms-watermark]

Autoria principal: Lívia Pessôa de Sant’Anna Coelho (Clínica Médica e Hematologia).

    Revisão:
  • Bruna C. Provenzano (Clínica Médica, Terapia Intensiva e Pneumologia);
  • Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia). [cms-watermark]
    Equipe adjunta:
  • Guilherme Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia);
  • Rayana Silva Lameira dos Santos (Clínica Médica);
  • Mariana Sobreiro (Clínica Médica).

Agostini C, Trentin L, Facco M, et al. New aspects of hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med. 2004; 10(5):378-82.

Cormier Y, Lacasse Y. Keys to the diagnosis of hypersensitivity pneumonitis: The role of serum precipitins, lung biopsy, and high-resolution computed tomography. Clin Pulm Med. 1996; 3:72.

Fiddler CA, Simler N, Thillai M, et al. Use of mycophenolate mofetil and azathioprine for the treatment of chronic hypersensitivity pneumonitis – A single-centre experience. Clin Respir J. 2019; 13(12):791-794.

Girard M, Israël-Assayag E, Cormier Y. Pathogenesis of hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004; 4(2):93-8.

Glazer CS, Rose CS, Lynch DA. Clinical and radiologic manifestations of hypersensitivity pneumonitis. J Thorac Imaging. 2002; 17(4):261-72.

Lacasse Y, Selman M, Costabel U, et al. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168(8):952-8.

Lynch DA, Newell JD, Logan PM, et al. Can CT distinguish hypersensitivity pneumonitis from idiopathic pulmonary fibrosis? AJR Am J Roentgenol. 1995; 165(4):807-11.

Mohr LC. Hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med. 2004; 10(5):401-11.

Morisset J, Johannson KA, Vittinghoff E, et al. Use of mycophenolate mofetil or azathioprine for the management of chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2017; 151(3):619-625.

Ohshimo S, Bonella F, Guzman J, et al. Hypersensitivity pneumonitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2012; 32(4):537-56.

Patel AM, Ryu JH, Reed CE. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts and future questions. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(5):661-70.

Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, et al. Subacute and chronic bird breeder hypersensitivity pneumonitis: sequential evaluation with CT and correlation with lung function tests and bronchoalveolar lavage. Radiology. 1993; 189(1):111-8.

Schuyler M, Cormier Y. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest. 1997; 111(3):534-6.

Selman M. Hypersensitivity pneumonitis. In: Schwarz MI, King TE Jr, editors. Interstitial lung disease. 5th ed. Shelton: People's Medical Publishing House, 2011. 597.

Selman M, Pardo A, King TE Jr. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186(4):314-24.

Selman M. Hypersensitivity pneumonitis: a multifaceted deceiving disorder. Clin Chest Med. 2004; 25(3):531-47.

Spagnolo P, Rossi G, Cavazza A, et al. Hypersensitivity pneumonitis: a comprehensive review. J Investig Allergol Clin Immunol. 2015; 25(4):237-50.

King TE. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on February 20, 2024).

Wollin L, Distler JHW, Redente EF, et al. Potential of nintedanib in treatment of progressive fibrosing interstitial lung diseases. Eur Respir J. 2019; 54(3):1900161.

Behr J, Prasse A, Kreuter M, et al. Pirfenidone in patients with progressive fibrotic interstitial lung diseases other than idiopathic pulmonary fibrosis (RELIEF): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2b trial. Lancet Respir Med. 2021; 9(5):476-486.

Barnes H, Troy L, Lee CT, Sperling A, et al. Hypersensitivity pneumonitis: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Allergy. 2022;77(2):442-453.

Tamm AM, Kremens K. Rituximab for Salvage Therapy of Refractory Hypersensitivity Pneumonitis. WMJ. 2019; 118(2):95-97.