Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento da doença em razão de sua complexidade; [cms-watermark]
• O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção Abordagem Terapêutica, do conteúdo de Abordagem Completa;
• Em casos de doença sem ameaça aos órgãos ou à vida, deve ser preferido o uso de Metotrexato como terapia inicial;
• Nesses casos, a terapia de indução pode ser feita tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorialmente.

Objetivos do tratamento:

• Controle de atividade da doença;
• Prevenção de reativações. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso de Metotrexato: [cms-watermark]

• Preferir via SC em doses ≥ 20 mg/semana; [cms-watermark]
• Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana); [cms-watermark]
  
• Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases um mês após o início da medicação;
  
• Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases; [cms-watermark]
  
• Evitar associações a sulfas devido ao risco de mielotoxicidade; [cms-watermark]
  
• A pacientes do sexo feminino que ainda estejam na menacma, deve ser prescrita contracepção altamente efetiva, já que o Metotrexato é teratogênico;
• A medicação deve ser suspensa no mínimo três meses antes de uma gestação programada em pacientes do sexo feminino.

Cuidados com o uso de Micofenolato de mofetila: [cms-watermark]

• Exames laboratoriais em um mês inicialmente e, depois, a cada três meses; [cms-watermark]
• Teratogênico: Oferecer contracepção altamente efetiva; [cms-watermark]
  
• Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade. [cms-watermark]
  

[cms-watermark] Cuidados com o uso de Azatioprina: [cms-watermark]

• Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia; [cms-watermark]
• Não é recomendada dosagem de TPMT de rotina (a maioria das leucopenias não é associada a deficiência de TPMT); [cms-watermark]
  
• Não associar a Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave); [cms-watermark]
  
• Seguro na gestação.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre conforme aceitação ou baseada nas comorbidades do paciente.

2. Manter oferta hídrica VO ou EV: SF 0,9% 30-40 mL/kg EV de 24/24 horas. Aumentar ou reduzir o volume conforme o estado de hidratação.

Tratamento Farmacológico

Recomendações em Orientações ao Prescritor.

1. Corticoterapia:
• Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 1 mg/kg/dia, por 2-4 semanas, seguido de desmame progressivo, até 7,5-10 mg, no final de 3 meses. Para prevenção, acesse Osteoporose induzida por corticoide. ; [cms-watermark]

2. Imunossupressor: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos VO 1x/semana. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimido ou 0,2 mL) a cada mês após avaliação laboratorial (dose máxima: 25 mg/semana [10 comprimidos ou 1 mL]); [cms-watermark]
• Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana. A dose pode ser aumentada em 5 mg/semana a cada mês, após avaliação laboratorial, até alcançar 25 mg/semana; [cms-watermark]
  
• Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 2-3 g/dia. Iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana, até alcançar dose pretendida (2-3 g/dia):
  
  • Em caso de intolerância gastrointestinal, pode ser substituído pelo Micofenolato de sódio (equivalência: 500 mg de Mofetila = 360 mg de Micofenolato de sódio); [cms-watermark]
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 2 mg/kg/dia. Iniciar com 50-100 mg/dia. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle). [cms-watermark]
  

3. Se uso de Metotrexato, associar a:
• Ácido fólico 5 mg/semana 24 horas após Metotrexato.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C, escolha uma das opções:
   • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1 g EV até de 6/6 horas;
   • Dipirona sódica (500 ou 1.000 mg/comprimido) 1 g até de 6/6 horas;
   • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 40 gotas até de 6/6 horas;
     
   • Paracetamol (500 ou 750 mg/comprimido) 500-750 mg até de 6/6 horas;
   • Paracetamol (200 mg/mL) 35-55 gotas até de 6/6 horas.
     
   [cms-watermark]
2. Antiemético: Se presença de náuseas ou vômitos, escolha uma das opções:
   
   • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
   • Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO até de 8/8 horas;
   • Ondansetrona (2 mg/mL) 4-8 mg até de 8/8 horas;
   • Ondansetrona (4 ou 8 mg/comprimido) 4-8 mg até de 8/8 horas.

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento da doença em razão de sua complexidade;
• O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção Abordagem Terapêutica, do conteúdo de Abordagem Completa;
• Se disponível, deve ser preferido o uso de Rituximabe devido ao menor risco de toxicidade;
• Se ausência de resposta com Rituximabe, pode ser alternado para esquema com Ciclofosfamida, ou vice-versa;
• Nesses casos, a indução muitas vezes é feita em ambiente hospitalar e, eventualmente, o leito de terapia intensiva pode ser necessário.

Objetivos do tratamento:
• Controle de atividade da doença; [cms-watermark]
• Prevenção de reativações. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso de Rituximabe: [cms-watermark]

• Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-HBs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral. Para mais informações, acesse Reativação de HBV por imunossupressores;
  [cms-watermark]
• É necessária a dosagem seriada de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina (em casos de infecções de repetição), visto que o Rituximabe se associa a hipogamaglobulinemia;
  
• Administração: Frasco com 500 mg/50 mL (10 mg/mL):
  • Diluir o volume de 2 frascos em um total de 500 mL (2 mg/mL); [cms-watermark]
  • Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora);
    
  • Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) e a cada 30 minutos, até máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora);
    
  • Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora). [cms-watermark]
    

Cuidados com o uso de Ciclofosfamida: [cms-watermark]

• Orientar hidratação adequada; [cms-watermark]
• Sempre associar Ondansetrona (8 mg/4 mL) 8 mg EV antes da infusão; [cms-watermark]
  
• É necessária a correção pela idade e pela função renal: Dosar hemograma pré-infusão e no nadir (10-14 dias após dose de Ciclofosfamida); caso leucopenia < 3.000 na pré-infusão, não administrar a medicação; [cms-watermark]
  
• Em casos de hemodiálise, administrar a dose no dia em que não será realizada a diálise. Se a hemodiálise for diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão. Caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de hemodiálise; [cms-watermark]
  
• Discutir o risco de infertilidade; [cms-watermark]
  
• Prevenção de infertilidade em mulheres: Acetato de leuprorrelina (3,75 mg/frasco) 3,75 mg SC mensalmente duas semanas antes da Ciclofosfamida; [cms-watermark] [cms-watermark]
  
• Possíveis efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente em idades mais avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro); [cms-watermark]
  
• Efeito teratogênico: Oferecer contracepção altamente efetiva. [cms-watermark]
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero se houver risco de insuficiência respiratória aguda com necessidade de intubação orotraqueal (hemorragia alveolar) ou conforme aceitação e comorbidades do paciente.

2. Manter oferta hídrica VO ou EV: SF 0,9% 30-40 mL/kg EV de 24/24 horas. Aumentar ou reduzir o volume conforme o estado de hidratação. Em casos de instabilidade hemodinâmica, na ausência de disfunção renal importante, bólus de SF 0,9% 20-30 mL/kg EV.

Tratamento Farmacológico

Recomendações em Orientações ao Prescritor.

1. Corticoterapia: Realizar a sequência a seguir.
• Pulsoterapia: Metilprednisolona 500- 1.000 mg/dia diluídos em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas por 3-5 dias; [cms-watermark]
• Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia; [cms-watermark]
  
• Após a pulsoterapia: [cms-watermark]
  
  • Prednisona [cms-watermark] 0,5-1 mg/kg/dia por 2-4 semanas seguido de desmame até 7,5-10 mg/dia em 3 meses de tratamento;
  • Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia por 2-4 semanas seguido de desmame até 7,5-10 mg/dia em 3 meses de tratamento. [cms-watermark]
    

2. Imunossupressor: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Rituximabe 1.000 mg EV diluídos em 500 mL de SF ou SG 5% nas semanas 0 e 2 (2 doses por ciclo); ou 375 mg/m ² de superfície corporal EV nas semanas 0, 1, 2 e 3:
  • Tempo de infusão: 4 horas (tempo mínimo de infusão: 3 horas);
• Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 15 mg/kg a cada 2 semanas por 3 doses (semanas 0, 2 e 4) seguidos por 15 mg/kg a cada 3 semanas por 3 doses (semanas 7, 10 e 13):
  
  • Diluir em 250 mL de SG 5% (preferir, em razão da restrição de sódio) ou SF 0,9%; infundir em 1 hora. [cms-watermark]

  • Ajuste da Dose de Ciclofosfamida Endovenosa para Idade e Função Renal
    Idade (anos)	Creatinina (1,7-3,4 mg/dL)	Creatinina (3,4-5,7 mg/dL)
    < 60	15 mg/kg	12,5 mg/kg
    60-70	12,5 mg/kg	10 mg/kg
    > 70	10 mg/kg	7,5 mg/kg

3. Se uso de Rituximabe, fazer pré-medicação com:

I. Paracetamol 750 mg VO.
+
II. Metilprednisolona 100 mg EV em 30 minutos.
+
III. Difenidramina 50 mg EV ou Prometazina 25 mg IM. [cms-watermark]

4. Plasmaférese:
• Indicada para casos com alto risco de progressão para doença renal crônica terminal, especialmente aqueles com creatinina > 5,7 mg/dL ou em hemodiálise: [cms-watermark]
  • Deve ser sempre prescrita por hematologista ou nefrologista com treinamento específico; [cms-watermark]
  • Deve ser realizada antes da infusão do Rituximabe, visando a evitar a redução dos níveis séricos do fármaco durante o processo. [cms-watermark]
    

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C, escolha uma das opções:
   • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1 g EV até de 6/6 horas;
   • Dipirona sódica (500 ou 1.000 mg/comprimido) 1 g até de 6/6 horas;
   • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 40 gotas até de 6/6 horas;
     
   • Paracetamol (500 ou 750 mg/comprimido) 500-750 mg até de 6/6 horas;
   • Paracetamol (200 mg/mL) 35-55 gotas até de 6/6 horas.
2. Antiemético: Se presença de náuseas ou vômitos, escolha uma das opções:
   • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
   • Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO até de 8/8 horas;
   • Ondansetrona (2 mg/mL) 4-8 mg até de 8/8 horas;
   • Ondansetrona (4 ou 8 mg/comprimido) 4-8 mg até de 8/8 horas.