Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento dessa doença devido à sua complexidade;
• O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção Abordagem Terapêutica, da Abordagem Completa;
• Caso o paciente nunca tenha feito nenhuma terapia anteriormente, deve-se optar pelo tratamento de indução:
  • Se não houver ameaça a órgãos ou à vida, esse tratamento pode ser realizado tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial; [cms-watermark]
  • Para mais informações, acesse o tópico "Prescrição Hospitalar".
    
• A manutenção deve ser feita preferencialmente com Metotrexato ou Azatioprina;
• A dose de Prednisona deve ser reduzida ao longo do tempo de acordo com quadro clínico do paciente. Evitar doses altas por tempo prolongado:
  • Caso ocorra, indica necessidade de mudança de terapia imunossupressora, com intuito de reduzir a dose de corticoide. [cms-watermark]
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Objetivos do tratamento:

• Controle da atividade da doença;
• Prevenção de reativações.
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Cuidados com uso de Metotrexato:

• Preferir via subcutânea (SC) em doses maiores ou iguais a 20 mg/semana;
• Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5 a 10 mg/semana);
  
• Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação;
  
• Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia e elevações de transaminases; [cms-watermark]
  
• Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade;
  
• Em pacientes do sexo feminino que ainda estejam na menacma, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico ;
  
• Em pacientes do sexo feminino, a medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada.

Cuidados com uso de Azatioprina: [cms-watermark]

• Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrintestinal, elevação de transaminases e anemia;
• Não é recomendada dosagem de TPMT de rotina (maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
  
• Não associar a Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave); [cms-watermark]
  
• Seguro na gestação.
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Tratamento Farmacológico

1. Imunossupressor: E scolha uma das seguintes opções:
   • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1 vez/semana. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL): [cms-watermark]
     • Associar: Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato. [cms-watermark]
   • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana. Dose pode ser aumentada em 5 mg/semana a cada mês, após avaliação laboratorial, até atingir 25 mg/semana: [cms-watermark]
     
     • Associar: Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato. [cms-watermark]
   • Azatioprina (50 mg/comprimido) 2-2,5 mg/kg/dia. Iniciar com 50 a 100 mg/dia. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2 a 4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle).

Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento dessa doença, devido à sua complexidade;
• O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção Abordagem Terapêutica, da Abordagem Completa;
• O tratamento do vírus da hepatite B (HBV), quando detectado, deve ser realizado conforme as recomendações mais atuais. Para mais informações, acesse conteúdo sobre Hepatite B;
  
• Em casos de doenças sem ameaça a órgãos ou à vida, deve ser preferido o uso de Metotrexato ou Azatioprina como terapia inicial;
• Nesses casos, a terapia de indução pode ser realizada tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial.
[cms-watermark]

Objetivos do tratamento:

• Controle da atividade da doença;
• Prevenção de reativações.
[cms-watermark]

Cuidados com o uso de Metotrexato: [cms-watermark]

• Preferir via subcutânea em doses maiores ou iguais a 20 mg/semana;
• Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5 a 10 mg/semana);
• Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL);
• Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases;
• Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade;
• Em pacientes do sexo feminino que ainda estejam na menacma, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico. Em pacientes do sexo feminino, a medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada.
[cms-watermark]

Cuidados com o uso de Azatioprina:

• Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrintestinal, elevação de transaminases e anemia;
• Não é recomendada dosagem de TPMT de rotina (maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
• Não associar a Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
• Seguro na gestação.
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Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre conforme aceitação ou com base nas comorbidades do paciente. [cms-watermark]
2. Manter oferta hídrica pelas vias oral (VO) ou endovenosa (EV): 30 a 40 mL/kg de soro fisiológico (SF) a 0,9%, EV, a cada 24 horas. Aumentar ou reduzir volume conforme estado de hidratação.

Tratamento Farmacológico

1. Corticoterapia:
   • Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 0,5-1 mg/kg/dia, por 2 a 4 semanas, seguida de desmame progressivo, até 7,5 a 10 mg, no final de 3 meses;
   • Para prevenção, acesse conteúdo sobre Osteoporose Induzida por Corticoide.
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2. Imunossupressor: Escolha uma das seguintes opções:
   • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1 vez/semana. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL): [cms-watermark]
     • Associar: Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato. [cms-watermark]
   • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL, SC, 1 vez/semana. Dose pode ser aumentada em 5 mg/semana a cada mês, após avaliação laboratorial, até atingir 25 mg/semana:
     
     • Associar: Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato. [cms-watermark]
   • Azatioprina (50 mg/comprimidos) 2,5 mg/kg/dia. Iniciar com 50 a 100 mg/dia. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2 a 4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle).
     

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento da doença, devido à sua complexidade;
• O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção Abordagem Terapêutica, da Abordagem Completa;
• O tratamento do HBV, quando detectado, deve ser realizado conforme as recomendações mais atuais. Para mais informações, acesse conteúdo sobre Hepatite B;
• Em casos de doenças com ameaça a órgãos ou à vida, deve ser preferido o uso de Ciclofosfamida como terapia inicial;
• Rituximabe é reservado para casos refratários devido à ausência de evidências de qualidade;
• Nesses casos, a indução pode ser feita em ambiente hospitalar e, eventualmente, leito de terapia intensiva pode ser necessário.
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Objetivos do tratamento:

• Controle da atividade da doença;
• Prevenção de reativações.
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Cuidados com o uso de Ciclofosfamida: [cms-watermark]

• Orientar hidratação adequada;
• Sempre associar Ondansetrona (8 mg/4 mL) 8 mg, EV, antes da infusão;
• É necessária a correção pela idade e pela função renal: Dosar hemograma pré-infusão e no nadir (10 a 14 dias após dose de ciclofosfamida); caso leucopenia < 3.000 na pré-infusão, não prescrever a medicação;
  
• Em casos de hemodiálise, ministrar a dose no dia em que não será realizado o procedimento. Caso esteja em hemodiálise diária, infundir, de preferência, logo após última sessão. Caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de hemodiálise;
  
• Discutir risco de infertilidade;
• Prevenção de infertilidade em mulheres: Acetato de leuprorrelina (3,75 mg/frasco) 3,75 mg, SC, mensalmente, 2 semanas antes da Ciclofosfamida; [cms-watermark]
• Possíveis efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades mais avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro);
• Efeito teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz.
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Cuidados com o uso de Rituximabe: [cms-watermark]

• Pacientes com contato prévio com o HBV, mesmo que apresentem anti-HBs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral. Para mais informações, acesse Reativação de HBV com imunossupressores;
  
• É necessária a dosagem seriada de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina (em casos de infecções de repetição), visto que o rituximabe se associa à hipogamaglobulinemia;
  
• Administração: Frasco com 500 mg/50 mL (10 mg/mL): [cms-watermark]
  
  • Diluir o volume de 2 frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL); [cms-watermark]
  • Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora); [cms-watermark]
    
  • Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) e a cada 30 minutos até máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora); [cms-watermark]
    
  • Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora).
    
• Se uso de Rituximabe, realizar a associação descrita a seguir como pré-medicação:
  
  I. Paracetamol 750 mg VO. [cms-watermark]
  +
  II. Metilprednisolona 100 mg, EV, em 30 minutos. [cms-watermark]
  +
  III. Difenidramina 50 mg EV ou Prometazina 25 mg IM. [cms-watermark]
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Dieta e Hidratação

1. Dieta zero se instabilidade clínica ou conforme aceitação e comorbidades do paciente. [cms-watermark]
2. Manter oferta hídrica pelas vias oral ou endovenosa: 30 a 40 mL/kg de SF 0,9%, EV, a cada 24 horas. Aumentar ou reduzir volume conforme estado de hidratação.
   
   • Em casos de instabilidade hemodinâmica, na ausência de disfunção renal importante, bólus 20 a 30 mL/kg de SF 0,9% EV. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

1. Corticoterapia: Realizar a sequência a seguir:
   • Pulsoterapia: Metilprednisolona 500 a 1.000 mg/dia, diluídos em 250 mL de SF 0,9% ou soro glicosado (SG) a 5%. Infundir pela via endovenosa em 2 horas, por 3 a 5 dias;
   • Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia;
     
   • Após a pulsoterapia: [cms-watermark]
     
     • Prednisona [cms-watermark] 0,5-1 mg/kg/dia, por 2 a 4 semanas, seguido de desmame até 7,5 a 10 mg/dia, em 3 meses de tratamento;
     • Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia, por 2 a 4 semanas, seguido de desmame até 7,5 a 10 mg/dia, em 3 meses de tratamento.
   [cms-watermark] [cms-watermark]
2. Imunossupressor: Escolha uma das seguintes opções:
   • Ciclofosfamida (1.000 mg/frasco) 15 mg/kg a cada 2 semanas por 3 doses (semanas 0, 2 e 4), seguido por 15 mg/kg a cada 3 semanas por 3 doses (semanas 7, 10 e 13): [cms-watermark]
     • Diluir em 250 mL de SG 5% (preferir, devido à restrição de sódio) ou SF 0,9%; infundir em uma hora.

     Ajuste da Dose de Ciclofosfamida Endovenosa para Idade e Função Renal
     Idade (anos)	Creatinina (1,7 a 3,4 mg/dL)	Creatinina (3,4 a 5,7 mg/dL)
     < 60	15 mg/kg	12,5 mg/kg
     60 a 70	12,5 mg/kg	10 mg/kg
     > 70	10 mg/kg	7,5 mg/kg

   • Rituximabe 1.000 mg, EV, diluídos em 500 mL de SF ou SG 5% nas semanas 0 e 2 (duas doses por ciclo); ou 375 mg/m ² de superfície corporal, EV, nas semanas 0, 1, 2 e 3:
     
     • Durante 4 horas (tempo mínimo de infusão: 3 horas); [cms-watermark]
     • Realizar a pré-medicação conforme descrito no item Orientações ao Prescritor.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.