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Policondrite Recidivante

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento da doença devido à sua complexidade;
  • O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção Abordagem Terapêutica do tema principal.
    Objetivos do tratamento:
  • Controle da atividade da doença;
  • Prevenção de reativações.
    Cuidados com o uso de AINEs:
  • Evitar o uso contínuo da medicação;
  • Não deve ser usado por pacientes com doença renal crônica devido ao risco de piora da função renal;
  • A associação com inibidores de bomba de prótons reduz a incidência de doença ulcerosa péptica provocada pelo AINE. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Controle de inflamação: Escolha um dos esquemas:

    Esquema A: Tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs – 1ª linha). Escolha uma das opções:
  • Diclofenaco (50 mg/comprimido) 25-50 mg VO de 8/8 horas por 5-7 dias;
  • Cetoprofeno (50 mg/comprimido) 25-50 mg de 8/8 horas ou de 6/6 horas por 5-7 dias;
  • Meloxicam (7,5 mg/comprimido) 7,5-15 mg VO de 24/24 horas por 5-7 dias;
  • Naproxeno (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas por 5-7 dias;
  • Ibuprofeno (600 mg/comprimido) 600 mg VO até de 6/6 horas por 5-7 dias;
  • Indometacina (50 mg/comprimido) 50 mg VO de 8/8 horas por 5-7 dias;
  • Celecoxibe (200 mg/comprimido) 200 mg VO 1-2x/dia por 5-7 dias.
    Esquema B: Tratamento com corticoide (casos refratários aos AINEs):
  • Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 0,25-0,5 mg/kg/dia em desmame rápido (duração: 7-14 dias). Caso o paciente seja corticodependente ou refratário, associar poupadores de esteroides. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

      Recomendações:
    • É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento da doença devido à sua complexidade;
    • Caso o paciente não apresente resposta aos AINEs e aos corticoides em 7 a 14 dias, ou seja, corticodependente, especialmente em doses superiores a 5-7,5 mg/dia de Prednisona , iniciar alguma das medicações descritas adiante;
    • Atenção! Após quadro grave tratado com Ciclofosfamida (em geral, por 3 a 6 meses), fazer manutenção com algum dos fármacos adiante, com exceção da Colchicina e da Dapsona . Em pacientes sem acometimento renal, prefere-se o Metotrexato , embora qualquer uma das opções possa ser utilizada. Caso haja nefrite, prefere-se Micofenolato de mofetila ou Azatioprina ;
    • O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção Abordagem Terapêutica do tema principal.
    Objetivos do tratamento: [cms-watermark]
  • Controle da atividade da doença; [cms-watermark]
  • Prevenção de reativações. [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de Colchicina: [cms-watermark]
  • Não usar em pacientes em hemodiálise ou com doença hepatobiliar significativa; [cms-watermark]
  • Em idosos > 70 anos, administrar 50% da dose; [cms-watermark]
  • Não deve ser associada à Claritromicina . Outras medicações que interferem na CYP3A4, como Eritromicina e Ciclosporina , devem ser evitadas em associação; [cms-watermark]
  • Risco de intolerância gastrointestinal. Com o uso prolongado, atentar para efeitos colaterais neuromusculares; [cms-watermark]
  • Não deve ser usada durante a concepção, gestação ou lactação; homens não precisam suspender a Colchicina para terem filhos, a não ser que ocorra oligo ou azoospermia relacionada com o fármaco (raro). [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de Dapsona: [cms-watermark]
  • Eventos adversos: A nemia hemolítica intravascular por deficiência de G6PD (se possível, sempre dosar atividade de G6PD antes da administração), intolerância gastrointestinal, cefaleia, reações de hipersensibilidade; [cms-watermark]
  • Contraindicação: Hipersensibilidade à Dapsona ou a compostos contendo sulfa. [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de Metotrexato: [cms-watermark]
  • Preferir a via SC em doses ≥ 20 mg/semana; [cms-watermark]
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana); [cms-watermark]
  • Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em um mês após início da medicação. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL); [cms-watermark]
  • Efeitos adversos frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases; [cms-watermark]
  • Evitar associações com sulfas devido ao risco de mielotoxicidade; [cms-watermark]
  • Teratogênico: A pacientes do sexo feminino que ainda estejam na menacma, deve ser prescrita contracepção altamente efetiva. A medicação deve ser suspensa no mínimo três meses antes de uma gestação programada em pacientes do sexo feminino. [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de Azatioprina: [cms-watermark]
  • Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia; [cms-watermark]
  • Não é recomendada a dosagem de TPMT de rotina. A maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT;
  • Não associar com Alopurinol : Risco de mielotoxicidade grave;
  • Seguro na gestação. [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de Micofenolato de mofetila: [cms-watermark]
  • Exames laboratoriais em um mês inicialmente e, depois, a cada três meses; [cms-watermark]
  • Efeitos colaterais: N áuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade;
  • Teratogênico: O ferecer contracepção altamente efetiva.
    Cuidados com o uso de Leflunomida: [cms-watermark]
  • Efeitos colaterais: I ntolerância gastrointestinal, elevação de transaminases, alopecia, perda ponderal; [cms-watermark]
  • Teratogênico: O ferecer contracepção altamente efetiva. [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de Ciclosporina: [cms-watermark]
  • Atualmente, em virtude da grande quantidade de efeitos adversos, tem sido reservada para situações específicas; [cms-watermark]
  • Contraindicações: N eoplasia passada ou atual, exceto carcinoma basocelular, DRC, hipertensão mal controlada, disfunção hepática; [cms-watermark]
  • Antes de iniciar a Ciclosporina , obter duas ou mais dosagens de creatinina para se estabelecer a creatinina basal (média entre as medidas); [cms-watermark]
  • Em caso de elevação de 30% da creatinina ou hipertensão, reduzir a dose em 1 mg/kg/dia e repetir os exames em uma a duas semanas; caso persista, suspender temporariamente. A Ciclosporina pode ser reiniciada com uma dosagem menor quando a creatinina estiver até 15% acima do basal; [cms-watermark]
  • Outros efeitos colaterais: H iperuricemia, hiperplasia gengival, hipertricose, microangiopatia trombótica. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Para mais informações, acesse "Orientações ao Prescritor". Atenção! Não se devem utilizar Colchicina e Dapsona em formas moderadas ou para manutenção após formas graves; apenas em formas leves refratárias ou corticodependentes.

    1. Poupadores de esteroides: Escolha uma das opções:
  • Colchicina (0,5 mg/comprimido) iniciar com 0,5 mg/dia, podendo chegar até 0,5 mg de 8/8 horas, conforme a necessidade. Corrigir pela função, conforme descrito a seguir:
    • ClCr > 50 mL/min/1,73m 2 : Sem correção;
    • ClCr 30-50 mL/min/1,73m 2 : 0,5 mg/dia;
    • ClCr 10-30 mL/min/1,73m 2 : 0,5 mg a cada 3-4 dias;
    • ClCr < 10 mL/min/1,73m 2 : Não prescrever.
  • Dapsona (100 mg/comprimido) 1-2 mg/kg/dia VO de 24/24 horas. Pode chegar até 300 mg, conforme a necessidade;
  • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1x/semana. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimido) a cada mês após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos): [cms-watermark]
    • Associar: Ácido fólico 5 mg/semana 24 horas depois do Metotrexato .
  • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (0,2 mL) a cada mês após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (1 mL):
    • Associar: Ácido fólico 5 mg/semana 24 horas depois do Metotrexato .
  • Azatioprina (50 mg/comprimido) iniciar com 50-100 mg/dia. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle). Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia; [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) iniciar com 1 comprimido de 12/12 horas, com aumento de 1 comprimido de 12/12 horas por semana até atingir dose pretendida de 2-3 g/dia:
    • Se intolerância gastrointestinal: Substituir pelo Micofenolato de sódio (equivalência: 500 mg de mofetila = 360 mg de sódico).
  • Leflunomida (20 mg/comprimido) 1 comprimido/dia VO;
  • Ciclosporina (50 mg/comprimido) iniciar com 50 mg/dia; solicitar hemograma, creatinina e transaminases e rever a PA a cada duas semanas nos primeiros 3 meses para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle). Alvo: 2,5 mg/kg/dia. Dose máxima: 4 mg/kg/dia. Após dose estável, creatinina e PA mensais.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento da doença devido à sua complexidade;
  • O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção Abordagem Terapêutica do tema principal.
    Objetivos do tratamento:
  • Controle da atividade da doença;
  • Prevenção de reativações.
    Regras práticas para início de biológicos:
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, mediante história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Todo paciente deve ser vacinado conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade;
  • Exames para início de tratamento: Hemograma, VHS, PCR, creatinina, TGO, TGP, FA, GGT;
  • Anti-TNF: R isco aumentado de reativação de tuberculose latente e infecções graves;
  • Tocilizumabe: C ontraindicado a pacientes com diverticulose/diverticulite prévias devido ao risco de perfuração gastrointestinal;
  • Abatacepte: E vitar o uso em pacientes com DPOC em virtude do risco de exacerbação e infecções de repetição;
  • Tofacitinibe: R isco aumentado de herpes-zóster e eventos trombóticos e cardiovasculares.

Tratamento Farmacológico

    1. Imunobiológicos: Devido à ausência de estudos de boa qualidade metodológica direcionados à avaliação, é uma indicação off-label dessas medicações. Escolha uma das opções:
  • Infliximabe 3 mg/kg EV; infundir nas semanas 0, 2 e 6 seguido de infusões a cada 8 semanas; alguns pacientes podem necessitar de pré-medicações devido às reações infusionais prévias. Pode-se aumentar a dose até 10 mg/kg, conforme resposta. Tempo de infusão: 2 horas;
  • Adalimumabe 40 mg SC de 14/14 dias;
  • Etanercepte 50 mg SC 1x/semana;
  • Tocilizumabe 4-8 mg/kg/dose EV por 4/4 semanas. Não exceder 800 mg/dose;
  • Abatacepte 125 mg SC 1x/semana;
  • Tofacitinibe 5 mg VO 12/12 horas.

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

      Recomendações:
    • É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento da doença devido à sua complexidade;
    • Há maior evidência, ainda que de baixa qualidade, no uso de Ciclofosfamida por via oral em casos de policondrite recidivante, porém a forma endovenosa também pode ser utilizada e, em geral, está associada a menor dose cumulativa e menor incidência de efeitos adversos;
    • Atenção! Caso haja contraindicação à Ciclofosfamida ou indisponibilidade, substituir por um dos fármacos descritos no tratamento ambulatorial de casos refratários a AINEs, com exceção da Colchicina e da Dapsona ;
    • O tratamento deve ser baseado nas recomendações fornecidas na seção Abordagem Terapêutica do tema principal.
    Objetivos do tratamento:
  • Controle da atividade da doença;
  • Prevenção de reativações.
    Cuidados com o uso de Ciclofosfamida:
  • A terapia intravenosa tem menos evidências publicadas de benefício em comparação com a terapia oral na policondrite recidivante;
  • Orientar hidratação adequada;
  • Diluir em 250 mL de SG 5% (preferencial devido à restrição de sódio) ou SF 0,9%; infundir em 1 hora;
  • Sempre associar Ondansetrona 8 mg EV antes da infusão;
  • Em casos de paciente em hemodiálise, administrar a dose no dia em que não será realizada a diálise:
    • Caso esteja em HD diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão; caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de HD.
  • Reajustar a dose conforme o hemograma com o objetivo de manter uma contagem leucocitária total superior a 3.000 por mm 3 e contagem total absoluta de neutrófilos de 1.000-1.500 mm 3 ;
  • Discutir risco de infertilidade;
  • Prevenção de infertilidade em mulheres: Acetato de leuprorrelina (3,75 mg/frasco) 3,75 mg SC mensalmente;
  • Possíveis efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente em idades mais avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro);
  • Efeito teratogênico: Oferecer contracepção altamente efetiva.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta VO livre, conforme aceitação e comorbidades do paciente. Se houver risco ou diagnóstico de insuficiência respiratória aguda, dieta zero até estabilização.
  2. Manter oferta hídrica VO ou EV: SF 0,9% 30-40 mL/kg EV de 24/24 horas. Aumentar ou reduzir conforme o estado de hidratação.

Tratamento Farmacológico

  1. Corticoterapia : Escolha uma das opções:
    • Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 1 mg/kg/dia durante 2-4 semanas seguido de desmame progressivo, até 5-10 mg, no final de 6 meses. Para mais informações, acesse Osteoporose induzida por corticoide para prevenção; [cms-watermark]
    • Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia diluídos em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5% . Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias:
      • Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia;
      • Após a pulsoterapia, prescrever Prednisona ou Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia, por 2-4 semanas, seguido de desmame até 5-10 mg/dia em 6 meses de tratamento.
  2. Imunossupressor: Escolha uma das opções a seguir:
    • Ciclofosfamida (50 mg/comprimido) 2 mg/kg/dia VO. A dose pode ser aumentada em 25 mg/vez [cms-watermark] a cada 2 semanas até um máximo de 200 mg/dia ou até que a resposta seja alcançada ou haja toxicidade;
    • Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m 2 de superfície corporal EV 1x/mês durante 6 meses. Pacientes com piora da função renal: Iniciar 500 mg/m 2 de superfície corporal e avaliar a necessidade de se aumentar a dose para o alvo, conforme hemogramas do nadir.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C, escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos, e scolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.