Pré-Operatório

Orientações ao Prescritor

• Avaliar a indicação do procedimento cirúrgico, considerar o grau de urgência e o risco dessa conduta;
• Conforme cada caso, solicitar reserva de hemocomponentes (ex.: 4 unidades de concentrado de hemácias, 2 unidades de plasma e 10 unidades de plaquetas);
  
• A suplementação venosa de corticosteroide é indicada para pacientes com alto risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Considerar também em pacientes com risco intermediário;
• Banho pré-operatório com ou sem Clorexidina : Embora evidências de benefício na prevenção da infecção de sítio cirúrgico não sejam claras, muitos serviços indicam essa prática, especialmente em cirurgias ortopédicas e cardíacas ;
  
• Não se esquecer de avisar o paciente para retirar todos os piercings , unhas com gel, apliques capilares (cabelos e sobrancelhas) ;

• Atentar para o controle glicêmico do paciente cirúrgico;

• Considerar uso de droga ansiolítica/sedativa na véspera do procedimento cirúrgico (ex.: Diazepam 5 mg VO às 22h00);

• Recomendação forte para interrupção do tabagismo ≥ 4 semanas antes da cirurgia;
  

• Recomendação fraca/moderada para i nterrupção do uso de álcool ≥ 4 semanas antes da cirurgia.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero e/ou jejum após horário preestabelecido: Cerca de 2 horas, para líquidos claros; 4 horas para leite materno; 6 horas para refeições leves; e 8 a 12 horas para refeições pesadas;

• O uso de carboidratos orais pode auxiliar na redução da resistência insulínica (exceto em diabéticos descompensados e pacientes com alto risco de broncoaspiração);
• Exemplo: Preload ™ 200 mL (50 g de carboidrato) VO 2 horas antes da cirurgia.

2. Dieta imunomoduladora:
• Avaliar risco nutricional (NRS-2002, MUST, albumina, perda de peso);
• Indicar dieta imunomoduladora se:
  • Paciente desnutrido ou candidato à cirurgia digestiva de grande porte; [cms-watermark]
  • Tempo ≥ 5 dias até cirurgia eletiva;
    
• Esquema clássico: 3 doses/dia de fórmula específica (Impact ®) → começar 5 a 7 dias antes;
• Objetivo: Reduzir complicações infecciosas e tempo de internação;
• Não indicar rotineiramente para pacientes bem nutridos ou em cirurgias de pequeno porte.

3. Hidratação: Escolha uma das seguintes opções:
• Ringer ou Ringer lactato ou SF 0,9% 500 mL + Cloreto de potássio a 19,1% 10 mL + Glicose a 50% 50 mL EV 6/6 horas;
• Glicose 5% 500 mL + Cloreto de potássio a 19,1% 10 mL + Cloreto de sódio 20 % 10 mL EV de 6/6 horas.

Manejo da Anemia ( Patient Blood Management )

• A anemia pré-operatória associa-se a maior risco de transfusão, complicações infecciosas e aumento da mortalidade;
• A E ritropoetina recombinante é usada como adjuvante quando a deficiência de ferro isoladamente não explica a anemia (ex.: anemia de doença crônica, inflamação, falha de resposta ao ferro isolado);
• Indicações:
  • Anemia pré-operatória;
  • Pacientes candidatos a cirurgias de grande porte (ortopédicas, cardíacas, gastrintestinais, oncológicas), com expectativa de perda sanguínea significativa;
    
  • Quando o tempo até a cirurgia não possibilita correção apenas com ferro oral (ex.: < 3 a 4 semanas);
    
  • Preferencialmente em:
    
    • Doença renal crônica com eritropoietina endógena deficiente;
    • Anemia de doença crônica sem resposta adequada à reposição de ferro;
      
    • Situações em que se deseja reduzir necessidade de transfusão alogênica;
      
• Esquemas recomendados :
  • Pré-operatório de curta duração (2 a 4 semanas antes da cirurgia): [cms-watermark]
    
    • Alfaepoetina : 300-600 unidades/kg/semana (em 1-3 doses fracionadas); [cms-watermark]
    • Esquema alternativo: 40.000 unidades SC 1 vez/semana até a cirurgia;
      
  • [cms-watermark] Sempre associada à suplementação de ferro EV (padrão atual → Carboximaltose ou Sacarato de ferro ) para evitar resistência ao tratamento;
    
  • Avaliar reposição de vitamina B12 e ácido fólico;
    
• Complicações:
  
  • Aumento dos eventos tromboembólicos (benefício supera risco);
  • Hipertensão arterial sistêmica;
  • Resistência ao tratamento se não corrigir ferro concomitantemente.

Observação! O u so impróprio da Eritropetina recombinante (hemoglobina > 13 mg/dL) associa-se a piores desfechos cardiovasculares. [cms-watermark]

Suplementação de Corticosteroide

1. Hidrocortisona (100 mg/frasco) EV, conforme as seguintes orientações:
• Cirurgia de pequeno porte (ambulatoriais ou catarata): Manter dose usual do corticosteroide ou dobrá-la no dia da cirurgia ou administrar a dose de 25 mg na indução anestésica;
  
• Cirurgia de médio porte: Hidrocortisona 50 mg na indução anestésica e 25 mg de 8/8 horas, nas primeiras 24 horas após o procedimento (três doses no total);
  
• Cirurgia de grande porte: Hidrocortisona 75-100 mg na indução anestésica e 50 mg de 8/8 horas, por 24 a 48 horas. No final, pode ir decrescendo a dose gradualmente ou interromper o uso de imediato.
  

Manejo dos Estrogênios, Anticoncepcionais e Agentes Antiosteoporose

• Suspender medicamentos 4 semanas antes da intervenção;
• Utilizar métodos de barreira, preferencialmente, até a cirurgia.
  

Manejo dos Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários

Antiagregantes plaquetários: [cms-watermark]

• Ácido acetilsalicílico : Manter em coronariopatas de alto risco. Suspender 5-7 dias antes do procedimento, se baixo risco cardiovascular;
• Clopidogrel : Suspender medicamento 5-7 dias antes do procedimento;
• Ticagrelor : Suspender medicamento 3-5 dias antes do procedimento;
• Prasugrel : Suspender medicamento por 7 dias antes do procedimento.
  

Manejo dos Antidiabéticos

• Biguanidas e Sulfonilureias (Metformina , Glibenclamida , Gliclazida , Glimepirida ): N ão tomá-las no dia da cirurgia;
• Clorpropamida: Suspender medicamento 48 horas antes da cirurgia;
• Inibidores de cotransportador de sódio-glicose (Empagliflozina , Dapagliflozina , Canagliflozina ) : Suspender medicamentos 3 dias antes da cirurgia;
• Análogos de peptídio semelhante ao glucagon 1 (GLP-1)(Semaglutida , Liraglutida , Dulaglutida ): Semanal : suspender 1 semana antes; Diária : suspender no dia anterior;
• GLP-1/Peptídio insulinotrópico dependente de glicose agonista duplo (Tirzepatida ): Suspender medicamento 1 semana antes da cirurgia;
  
• Inibidores da dipeptidil peptidase 4 (Sitagliptina , Saxagliptina , Vildagliptina , Linagliptina ): Manter medicamento até o dia da cirurgia;
• Tiazolidinediona (Pioglitazona ): Manter medicamento até o dia da cirurgia;
  
• Inibidores da alfaglicosidase (Acarbose , Voglibose): Suspender medicamentos no dia da cirurgia (não usar em jejum);
• Insulinas de ação longa (Glargina , Detemir , Degludeca ): Reduzir dose para 50-80% na noite anterior e no dia da cirurgia;
• Insulina de ação intermediária (NPH ): Reduzir dose matinal para 50-80% da habitual no dia da cirurgia;
  
• Insulina de ação curta (Regular ): Não aplicar em jejum. Suspender medicamento no dia da cirurgia, se paciente não for se alimentar;
• Insulina rápida / ultrarrápida (Lispro , Aspart ): Suspender medicamento no jejum.

Manejo dos Anti-hipertensivos

• Inibidores da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (Enalapril , Losartana , Valsartana ): Suspender medicamentos na manhã da cirurgia (risco de hipotensão intraoperatória); [cms-watermark]
• Betabloqueadores (Metoprolol , Atenolol , Carvedilol ): Não suspender medicamentos; [cms-watermark]
• Diuréticos (Hidroclorotiazida , Furosemida ): Suspender medicamentos no dia da cirurgia;
• Alfa-2-agonistas (Clonidina , Metildopa ): Não suspender medicamentos.
  
[cms-watermark]

Manejo dos Neurolépticos/Psicofármacos

• Anticonvulsivantes (Carbamazepina , Fenitoína , Ácido valproico , Levetiracetam ): M anter medicamentos até a cirurgia;
• Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Sertralina , Fluoxetina , Escitalopram ): Manter medicamentos até cirurgia;
  
• Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina , Nortriptilina ): Manter medicamentos até cirurgia. Cautela na interação anestésica;
  
• Inibidores da monoamina oxidase: Suspender medicamentos 2 semanas antes da cirurgia;
• Antipsicóticos: Manter medicamentos até cirurgia, cautela com pressão arterial e intervalo QT.
  

Manejo dos Imunossupressores

DMARD's ( Disease-Modifying Antirheumatic Drugs ):
• Sulfassalazina e Hidroxicloroquina : Manter medicamentos até a cirurgia;
• Azatioprina e Micofenolato de mofetila : Suspender medicamentos 1 semana antes da cirurgia. Retornar com 14 dias de pós-operatório, se ferida estiver bem cicatrizada;
• Metotrexato : Na maioria dos casos, pode ser mantido. Se paciente grave ou cirurgia de grande porte com risco de sepse → suspender medicamento 1 semana antes da cirurgia;
• Leflunomida [cms-watermark] : Controversa. Muitas diretrizes indicam manter o medicamento, no entanto, alguns sugerem suspendê-lo 1 semana antes da cirurgia;
• Inibidores da calcineurina (Ciclosporina e Tacrolimo ): Suspender medicamentos 1 semana antes da cirurgia. Retornar com 14 dias de pós-operatório, se ferida estiver bem cicatrizada;
  
• Inibidores da mTOR (Sirolimo e Everolimo ): Suspender medicamento 1 semana antes → associados a atraso de cicatrização e risco de fístula anastomótica. [cms-watermark]
  

Manejo de Outros Medicamentos de Uso Comum

• Anti-inflamatórios não esteroides: Suspender medicamentos 1-3 dias antes; [cms-watermark]
• Hormônios tireoidianos (Levotiroxina): Manter medicamento até cirurgia;
• Estatinas: Manter medicamento até cirurgia. Reduzem risco cardiovascular peroperatório);
• Alopurinol , Colchicina : Manter medicamento até cirurgia.
  

Manejo dos Fitoterápicos

• Ginkgo biloba , Ginseng , Alho: Suspender uso 7 dias antes da cirurgia (risco de sangramento);
• Kava , Valeriana : Suspender uso 7 dias antes da cirurgia (risco de sedação prolongada);
• Erva-de-São-João ( Hypericum ) : Suspender uso 5 dias antes da cirurgia (alta taxa de interações medicamentosas).

Atenção! Em caso de dúvidas na suspensão de um medicamento no peroperatório, consulte sua bula na seção "Medicamentos". [cms-watermark]

Profilaxia para Trombose Venosa Profunda

1. Anticoagulantes: Escolha uma das seguintes opções:
• Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas;
• Fondaparinux 2,5 mg SC de 24/24 horas;
• Dalteparina 5.000 unidades SC de 24/24 horas;
• Heparina não fracionada 5.000 unidades SC de 8/8 ou 12/12 horas.

Descolonização Bacteriana

• Banho pré-operatório: Sabonete comum ou Clorexidina em sabão ou detergente, incluindo couro cabeludo (proteger os ouvidos e os olhos) pelo menos 3 dias antes do procedimento cirúrgico;
• Descolonização nasal: Identificar pacientes com colonização nasal por Staphylococcus aureus (por swab nasal), realizando a descolonização nasal com Mupirocina tópica a 2% de 8/8 horas;
• Lesões de pele: Mupirocina tópica a 2%. Aplicar em lesões de pele (até 20% da superfície corporal) em cada troca de curativo;
• Tricotomia: Apenas quando estritamente necessária (no máximo 2 horas antes do procedimento);
• Evitar o cateterismo vesical desnecessário.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das seguintes opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antieméticos: Em caso de náusea e/ou vômito. Escolha uma das seguintes opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das seguintes opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Autorias principais:
• Eduardo Cardoso de Moura (Clínica Médica);
• Ronaldo Gismondi (Clínica Médica e Cardiologia);
• Caio César Bianchi de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).

Revisão:

• Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral); [cms-watermark]
• Caio Pluvier Duarte Costa (Cirurgia Geral).

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