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Prematuridade

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Definição: O parto prematuro é aquele que ocorre entre a 22 a e a 36 a semana e 6 dias de gestação. [cms-watermark]

O aumento da contratilidade uterina e o remodelamento cervical, associados à degradação da matriz extracelular por processos inflamatórios, ambos mediados por prostaglandinas, constituem a via comum para a ativação do trabalho de parto.

    A etiologia do trabalho de parto prematuro é multifatorial, podendo estar associada a:
  • Fatores infecciosos:
    • Corioamnionite subclínica;
    • ITU;
    • Outras infecções sistêmicas.
  • Isquemia uteroplacentária;
  • Hemorragia decidual;
  • Sobredistensão uterina com estiramento miometrial:
    • Polidramnia;
    • Gestação múltipla.
  • Insuficiência cervical;
  • Alterações hormonais na relação estrogênio/progesterona.

São três as principais causas de partos pré-termo: o trabalho de parto prematuro, a rotura prematura pré-termo das membranas ovulares e a prematuridade terapêutica (quando alguma condição mórbida materna e/ou fetal ocasiona a antecipação do parto). [cms-watermark]

Apesar do melhor conhecimento dos fatores envolvidos na parturição prematura e dos recursos para bloquear o trabalho de parto pré-termo, a incidência de partos prematuros não tem declinado nas últimas décadas; no mundo, é estimada em torno de 5% a 18%, proporcionando o nascimento de aproximadamente 15 milhões de conceptos pré-termo por ano. No Brasil, recentes publicações indicam a incidência oscilando de 6,4% a 15,2%. [cms-watermark]

Alguns fatores preditivos de parto prematuro podem ser identificados no pré-natal, e medidas preventivas devem ser adotadas.

Antecedente de parto pré-termo espontâneo: É um fator de grande importância na identificação de risco em uma gestação subsequente, sendo essa informação essencial no pré-natal.

Colo uterino encurtado: Observado na ultrassonografia transvaginal. Admite-se que a medida do colo pode ser realizada a partir de 16 semanas nos casos considerados de maior risco; essa aferição, nos demais casos, quando disponível, pode ser feita entre 19 e 24 semanas, no momento da ultrassonografia morfológica de segundo trimestre. O comprimento do canal cervical ≤ 25 mm indica maior risco de parto pré-termo, e, quanto mais curto o colo do útero, maior o risco.

Outras condições específicas são citadas na literatura como associadas a maior risco, como:

  • Intervalo interpartal curto (inferior a 18 meses); [cms-watermark]
  • Baixo índice de massa corporal; [cms-watermark]
  • Anemia; [cms-watermark]
  • Sangramento por via vaginal no início da gestação; [cms-watermark]
  • Polidrâmnio; [cms-watermark]
  • Gestação múltipla; [cms-watermark]
  • Situações sociais desfavoráveis; [cms-watermark]
  • Estresse materno (físico e/ou mental); [cms-watermark]
  • Depressão; [cms-watermark]
  • Ansiedade; [cms-watermark]
  • Tabagismo; [cms-watermark]
  • Etilismo; [cms-watermark]
  • Uso de substâncias psicoativas; [cms-watermark]
  • Malformações uterinas e fetais; [cms-watermark]
  • Lesões mecânicas no colo uterino (como conização); [cms-watermark]
  • Doença periodontal; [cms-watermark]
  • Vaginose bacteriana; [cms-watermark]
  • Infecção do trato urinário. [cms-watermark]
    Progesterona micronizada (200 mg/dia)
  • Gestantes com colo curto: R ecomenda-se o uso de Progesterona natural micronizada por via vaginal, em doses de 200 mg, à noite, desde o momento do diagnóstico até atingir 36 semanas e 6 dias de idade gestacional;
  • Gestantes com parto pré-termo espontâneo prévio com menos de 34 semanas: Recomenda-se o uso de Progesterona natural micronizada por via vaginal, em doses de 200 mg, à noite, da 16 a semana até atingir 36 semanas e 6 dias de idade gestacional. A essas mulheres, também se recomenda a avaliação seriada do comprimento cervical a partir de 16 semanas até 24 semanas para verificar a necessidade de outras intervenções, caso se detecte um colo curto.
    Cerclagem do colo do útero (gestações únicas):
    • História:
    • Uma ou mais gestações no segundo trimestre, perdas relacionadas com dilatação cervical indolor e na ausência de trabalho de parto ou descolamento prematuro da placenta;
    • Cerclagem prévia devido à dilatação cervical indolor no segundo trimestre.
      Exame físico:
    • Dilatação cervical indolor no segundo trimestre.
      Achado ultrassonográfico com histórico de antecedentes de nascimento prematuro:
    • Gestação única atual, parto prematuro espontâneo anterior [cms-watermark] com menos de 34 semanas de gestação e comprimento cervical curto (menos de 25 mm) antes de 24 semanas de gestação.

Anamnese

Quadro clínico: Confirmação da idade gestacional.

    A prematuridade pode ser classificada em:
  • Prematuridade extrema: < 28 semanas (5%);
  • Prematuridade grave: 28-30 semanas (15%);
  • Prematuridade moderada: 31-33 semanas (20%);
  • Prematuridade quase termo: 34-36 semanas e 6 dias (60%).
    Fatores de risco: Mais frequente em mulheres com:
  • História pessoal de parto pré-termo em gestação anterior;
  • Colo uterino com comprimento inferior a 2,5 cm na ultrassonografia transvaginal;
  • Idade materna < 18 e > 35 anos;
  • Estatura < 148 cm;
  • Peso pré-concepcional < 45 kg;
  • Etnia negra;
  • Tabagismo (10 ou mais cigarros/dia);
  • Uso regular de bebida alcoólica (mais de sete doses/semana);
  • Intervalo entre partos < 12 meses;
  • Nuliparidade, multiparidade (três ou mais partos);
  • Perda fetal prévia;
  • História familiar de parto pré-termo;
  • Trabalho estressante;
  • Malformação uterina;
  • Amputação do colo uterino prévia (CAF);
  • Técnicas de reprodução assistida;
  • Sangramento durante a gestação;
  • Bacteriúria assintomática;
  • Vaginose bacteriana;
  • Gestação múltipla.
    Sintomas:
  • Dor em baixo ventre, com contrações ritmadas;
  • Perda de tampão mucoso, podendo haver queixa de perda líquida associada.
    História obstétrica: Investigar a existência de fatores de risco, como:
  • História de prematuridade anterior (principal fator de risco);
  • Comprimento cervical < 25 mm (em USTV realizada entre 18-24 semanas);
  • Gestação múltipla;
  • Polidrâmnio;
  • Hemorragias no primeiro e segundo trimestres;
  • Intervalo curto entre a gestação anterior e a atual.
    História patológica pregressa: São fatores de risco conhecidos para parto prematuro:
  • Hipotireoidismo;
  • Miomatose uterina;
  • Malformações uterinas;
  • Neoplasia intracervical e conização prévias;
  • Infecção do trato urinário (ITU);
  • Vaginose bacteriana durante a gestação.

Exame Físico

Metrossístoles: Contrações uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos), com mudanças progressivas no colo uterino.

    Alterações cervicais:
  • Centralização;
  • Apagamento > 80%;
  • Dilatação > 2 cm.

Exame especular: Investigar amniorrexe prematura.

O diagnóstico da ameaça de parto prematuro é realizado a partir da observação clínica de contrações uterinas regulares associadas a dilatação e/ou apagamento cervical com menos de 37 semanas de idade gestacional.

    Exames de rotina:
  • Tipagem sanguínea e fator Rh;
  • Sorologias (teste rápido de HIV e VDRL );
  • Hemograma completo;
  • PCR;
  • EAS e urinocultura;
  • Swab vaginal para cultura de GBS.

Cardiotocografia , ultrassonografia obstétrica e Doppler: Quando indicados, para avaliação da vitalidade fetal.

Falso trabalho de parto: Contrações uterinas regulares que não levam à modificação cervical são frequentes e não devem ser alvo de tratamento.

    Indicações de internação: Toda paciente em trabalho de parto prematuro deve ser internada, seja para tratamento tocolítico e corticoterapia (quando a idade gestacional < 34 semanas) e/ou para assistência ao parto:
  • Repouso relativo no leito;
  • Avaliar dados vitais;
  • Tocografia clínica e ausculta fetal (12/12 horas);
  • Realizar avaliação clínica materna antes do emprego dos tocolíticos: avaliar o índice de tocólise e solicitar:
    • Sumário de urina;
    • Urocultura;
    • Gram de gota (bacterioscopia urinária);
    • Hemograma completo.

Indicações de alta: A alta hospitalar pode ser considerada para as pacientes que, 24 horas após a conclusão da corticoterapia e da suspensão da tocólise, tiveram o trabalho de parto interrompido (metrossístoles ausentes, sem progressão da dilatação cervical), contanto que não tenha ocorrido amniorrexe e o processo infeccioso tenha sido descartado ou tratado.

    Avaliação prognóstica:
  • Cerca de 30% das ameaças de parto prematuro são espontaneamente interrompidas;
  • Aproximadamente 50% das pacientes internadas em ameaça de parto prematuro chegarão ao termo;
  • Quando o parto prematuro ocorre, o RN tem risco aumentado de complicações relacionadas com a imaturidade de múltiplos órgãos, bem como de distúrbios do neurodesenvolvimento, como:
    • Paralisia cerebral;
    • Inabilidades intelectuais;
    • Déficits auditivos e visuais.
  • O risco será maior quanto menor a idade gestacional ao nascimento;
  • O parto prematuro é a principal causa de mortalidade neonatal e a segunda maior causa de mortalidade entre crianças com menos de 5 anos.

Tocólise

Geralmente é efetiva por 48 horas, sendo indicada para postergar o parto até a ação da corticoterapia.

    Índices de tocólise:
  • Entre 5-10: inibição medicamentosa com uterolítico;
  • < 5: hidratação venosa (500 mL de Ringer lactato em 30 minutos) + observação. Reavaliar condições do colo. Se houver mudanças, administrar uterolítico;
  • > 10: baixa taxa de sucesso da inibição (individualizar).

Corticoterapia antenatal em gestação entre 24 e 34 semanas e índice de tocólise entre 5 e 10.

Texto alternativo para a imagem

Contraindicações à tocólise: Após 48 horas, a terapia de manutenção não se mostrou efetiva na prevenção de parto prematuro nem na melhora dos desfechos neonatais, portanto não é recomendada.

Não deve ser empregada antes da viabilidade neonatal.

    Outras contraindicações:
  • Status de vitalidade fetal não tranquilizador;
  • Óbito fetal;
  • Anomalia congênita incompatível com a vida;
  • Corioamnionite;
  • Síndromes hipertensivas graves;
  • Descolamento prematuro de placenta;
  • Hemorragias graves;
  • Restrição de crescimento intrauterino.
    Agentes tocolíticos: São considerados agentes mais efetivos:
  • Bloqueadores dos canais de cálcio;
  • Antagonistas dos receptores da ocitocina;
  • Inibidores da ciclo-oxigenase;
  • Beta-agonistas.

Sulfato de magnésio: não é aconselhável a associação de agente tocolíticos.

    Bloqueador do canal de cálcio:
  • Nifedipina. Ataque: 30 mg na primeira hora (podem ser feitos 10 mg a cada 15-20 minutos);
  • Manutenção: 10-20 mg VO de 4-12 horas (dose máxima diária: 60 mg);
  • Contraindicações: hipotensão e cardiopatias dependentes de pré-carga, como insuficiência aórtica;
  • Complicações: hipotensão transitória, vertigem e hiperemia, diminuição do fluxo uteroplacentário, potencializando a ação do magnésio, podendo diminuir a frequência cardíaca e da pressão sistólica (dispneia intensa, fibrilação atrial e infarto podem ocorrer em 1% dos casos, geralmente quando a dose total é > 60 mg).
    Beta-agonistas (Salbutamol, Terbutalina):
  • Salbutamol (0,5 mg/mL) 10 ampolas em SG 5% 500 mL EV a 20 gotas por minuto. A dose pode ser aumentada 10 mg/minuto a cada 20 minutos até a obtenção do efeito desejado ou até FC materna chegar ao máximo de 130 bpm (não ultrapassar 60 gotas/minuto = 30 mg/minuto);
  • Volume máximo a ser infundido em 24 horas: 2.500 mL. Usar bomba de infusão (BI);
  • Contraindicações:
    • Cardiopatias maternas;
    • Diabetes descompensado;
    • Tireotoxicose.
  • Pior perfil de efeitos colaterais é associado a:
    • Palpitações;
    • Tremor;
    • Hipotensão;
    • Dor torácica;
    • Dispneia;
    • Cefaleia;
    • Náuseas e vômitos;
    • Hipocalemia;
    • Edema pulmonar;
    • Taquicardia fetal.
    Inibidor da ciclo-oxigenase (Indometacina):
  • Dose de ataque: 100 mg via retal; dose de manutenção: 25-50 mg VO de 4/4 horas. Usar por 3 ou 4 dias. Suspender em caso de surgimento de petéquias, oligodrâmnio, alterações renais maternas;
  • Contraindicações:
    • Idade gestacional > 32 semanas;
    • Úlcera gástrica;
    • Asma;
    • Distúrbios de coagulação e plaquetários;
    • Disfunções renal e hepática.
  • Complicações potenciais:
    • Enterocolite necrotizante;
    • Fechamento do canal arterial;
    • Oligodrâmnio.
    Inibidor do receptor de ocitocina (Atosibana):
  • Primeira etapa: 0,9 mL EV em bólus. Correr em 1 minuto;
  • Segunda etapa: 10 mL diluídos em 90 mL de SF 0,9% EV em BI a 24 mL/hora durante 3 horas;
  • Terceira etapa: 10 mL diluídos em 90 mL de SF 0,9% EV em BI a 8 mL/hora durante até 45 horas;
  • Observação: perfil mais favorável de efeitos colaterais, estando relacionado apenas com náuseas.

Corticoterapia

Indicada para gestantes entre 24-34 semanas com risco de parto prematuro dentro de 7 dias.

A administração de corticoide mostrou-se efetiva em reduzir a morbidade e a mortalidade neonatais, com diminuição da frequência e da gravidade de síndrome de angústia respiratória, hemorragia intracraniana e enterocolite necrotizante.

O pico de efeito do tratamento se dá 24 horas após a administração da última dose de medicação.

Em geral, deve-se empregar um único curso de corticoide.

Em alguns casos selecionados, quando a medicação foi administrada há mais de 14 dias e o risco de parto com menos de 34 semanas permanece, pode-se considerar um segundo curso de resgate (ciclo completo).

A administração de mais do que dois cursos da medicação, entretanto, [cms-watermark] não é recomendada.

    Opções de corticoterapia:
  • Betametasona 12 mg IM, 2 doses com 24 horas de intervalo. Observação: para paciente cujo parto deverá ocorrer entre 24-48 horas, as doses podem ser adiantadas (Betametasona com 12 horas de intervalo);
  • Dexametasona 6 mg IM, 4 doses com 12 horas de intervalo.

Sulfato de Magnésio

Indicado a gestações entre 24-32 semanas e parto iminente, com o intuito de neuroproteção fetal, mostrou-se efetivo em reduzir a frequência e a gravidade de paralisia cerebral.

Se o parto prematuro for eletivo (por indicação materna ou fetal), deve-se administrar a medicação por 4 horas antes do parto e suspendê-la imediatamente após a extração fetal. Duração máxima de 24 horas.

Dose de ataque: 4 g EV em 30 minutos (8 mL de Sulfato de magnésio a 50% + 12 mL de SG 5% ou AD).

Dose de manutenção: 2 g/hora EV até o parto (4 ampolas de 10 mL a 50% + 460 mL de SG 5% a 50 mL/hora).

Antibioticoprofilaxia para Estreptococos do Grupo B

Indicada para o trabalho de parto com < 37 semanas, exceto quando houver cultura de swab vaginal negativa recente (colhida há < 5 semanas).

O início da ação se dá 30 minutos após sua administração, e a medicação deve ser empregada até o momento do parto, idealmente por um período mínimo de 4 horas.

    Esquemas antibióticos:
  • Penicilina G cristalina : Ataque: 5.000.000 unidades EV. Manutenção: 2.500.000 unidades EV de 4/4 horas;
  • Cefazolina : 2 g EV (ataque), 1 g EV de 8/8 horas (manutenção);
  • Ampicilina: 2 g EV (ataque), 1 g EV de 4/4 horas (manutenção);
  • Clindamicina : em casos de alergia à penicilina, 900 mg EV de 8/8 horas.

A recomendação é que, nesse caso, o atendimento seja sempre presencial.

Autoria principal: Mariana Ferraz (Ginecologia).

    Revisão:
  • Camilla Luna (Ginecologista e Obstetra pela UERJ e FEBRASGO, especialista em Reprodução Humana pela AMB);
  • Ênio Luis Damaso (Médico Ginecologista e Obstetra, Professor Universitário, com Doutorado em Ciências Médicas).

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