Orientações ao Prescritor

• Os objetivos do preparo da colonoscopia são a otimização da qualidade da limpeza do cólon, bem como a tolerabilidade e segurança;
• A constipação intestinal , sempre que houver tempo hábil, deve ser tratada antes da realização da colonoscopia , maximizando as chances de sucesso, bem como a tolerância ao preparo;
• A dieta com restrição de grãos, pães integrais, bagaços, sementes e caroços deve ser encorajada nos 5 dias que antecedem a colonoscopia. Embora as fibras sejam importantes na composição do bolo fecal, os resíduos pioram as condições de visibilidade e ainda podem obstruir o canal de aspiração do endoscópio;
• Os protocolos de preparo variam conforme a instituição onde o exame será realizado , e geralmente levem a resultados semelhantes quando a indicação é rastreamento de câncer colorretal em pacientes sem comorbidades sistêmicas relevantes. Contudo, o médico solicitante deve orientar o preparo mais adequado em situações particulares, que serão descritas adiante; [cms-watermark]
  
• O preparo com laxativos orais ( preparo anterógrado ) é preferível, sendo as principais opções Polietilenoglicol, Manitol, Lactulose e Picossulfato de sódio, geralmente com início da administração 10 horas antes do horário de agendamento do exame, com conclusão da ingestão em, no máximo, 2 horas. O preparo fracionado (metade da dose na véspera do exame, e a outra metade finalizada pelo menos 4 horas antes do exame) é o padrão ouro, aumentando significativamente a qualidade da limpeza. Os medicamentos adjuvantes mais comuns são o Bisacodil e a Simeticona;
• O uso rotineiros de enemas (preparo retrógrado) não é recomendado . Entretanto, na retossigmoidoscopia flexível, exame dedicado à avaliação do cólon esquerdo, o método desponta como uma opção segura e eficaz, especialmente na suspeita de lesões estenosantes localizadas no reto, cólon sigmoide e descendente. Esse conhecimento é relevante ao médico geral: se há suspeita de lesão retal, uma retoscopia geralmente é suficiente, e o clister é suficiente;
• Os procinéticos , como Bromoprida, Domperidona e Metoclopramida, são indicados para o manejo de náuseas e vômitos durante o preparo, salvo na suspeita de obstrução mecânica gastrointestinal, condição em que a propulsão contra obstáculo pode aumentar a pressão endoluminal e aumentar o risco de perfuração. A Ondansetrona, por sua vez, é preterida aos procinéticos, pois não estimula a peristalse gástrica ou intestinal, processos importantes para o sucesso do preparo;
  
• Os diabéticos devem ser alocados aos primeiros turnos da manhã, para minimizar o período de jejum. Os inibidores de iSGLT2 (Dapagliflozina, Empagliflozina) devem ser suspensos 2 a 4 dias antes do preparo. Os análogos de GLP-1 (Semaglutida, Liraglutida) e GLP1/GIP (Tirzepatida), se indicados para o tratamento da obesidade, podem ser suspensos 1-7 dias antes do procedimento, com base no tempo de meia-vida do medicamento. A dose de insulinoterapia basal do dia do exame deve ser reduzida em 25%-50%. A insulinoterapia prandial deve ser interrompida no período de jejum, quando as glicemias capilares devem ser mais frequentes (4/4 horas). Líquidos claros com carboidratos (15-30 g), desde que translúcidos, podem ser consumidos até 4 horas antes da colonoscopia, caso sejam necessários para o manejo da hipoglicemia;
• Sais ferrosos reduzem a visibilidade endoscópica, por conta de sua característica coloração vermelho tijolo, e devem ser interrompidos pelo menos 5 dias antes da colonoscopia. Os antidiarreicos (Loperamida, Racecadotrila), naturalmente, devem ser interrompidos antes do preparo. Nesse quesito, muitos pacientes têm a percepção de que, por apresentarem diarreia crônica, estão dispensados de um preparo mais rigoroso, o que não é verdade;
• Anti-hipertensivos e diuréticos podem ser interrompidos no dia da colonoscopia, desde que o médico assistente instrua adequadamente o paciente, preferencialmente levando em conta dados como a pressão arterial por método oscilométrico em antebraço e o peso do paciente nas síndromes edemigênicas;
• Dicas de ouro na prescrição:
  • Suspeita de lesões estenosantes de cólon esquerdo ou pacientes muito debilitados : Preferir preparo retrógrado com solução glicerinada a 12% (1 frasco/500 mL), administrando pelo menos 2 ou 3 frascos, até que se obtenha efluente claro e sem resíduos. O clister deve ser realizado com o paciente em decúbito lateral esquerdo, com pré-aquecimento da solução a 37°C, em gotejamento lento, com tempo de retenção mínimo de 30 minutos, retirando-se a sonda retal e estimulando-se a evacuação somente após esse período. O jejum de 6-8 horas para sólidos e 2-4 horas para líquidos claros deve ser preconizado. Na presença de obstrução intestinal parcial, recomenda-se avaliação da cirurgia e, caso seja optado pelo exame endoscópico, a realização de radiografias seriadas do abdome e a interrupção do preparo deve ser considerada se surgir dor abdominal aguda, náuseas/vômitos refratários, distensão abdominal, sinais de irritação peritoneal e/ou obstipação intestinal;
  • Suspeita de doença inflamatória intestinal: Evitar o picossulfato de sódio, pois pode gerar erosões que simulam a atividade da doença de base. A preferência nesse cenário é pelo polietilenoglicol (PEG);
  • Presença de doença renal crônica ou maior susceptibilidade a distúrbios hidroeletrolíticos: O PEG costumeiramente é mais bem tolerado. O medicamento também é a primeira opção de preparo anterógrado em pacientes que apresentam-se com estenoses gastrointestinais;
  • Gastroparesia confirmada ou suspeita: Administrar procinéticos profilaticamente 30 minutos antes da administração dos laxativos;
  • Baixo letramento em saúde: Versões visuais do preparo são úteis, bem como detalhamento das explicações a algum familiar ou cuidador com maior grau de instrução. Os preparos fornecidos por clínicas de endoscopia por vezes são pouco didáticos, confusos e com letras miúdas. Vídeos instrutivos, em linguagem simples, são encorajados. O paciente não precisa ter em mãos todas as opções de preparo – ele precisa apenas das informações claras, individualizadas, sobre o que foi de fato recomendado para ele. Dessa forma, uma consulta pré-colonoscopia com o endoscopista que fará o exame é sempre bem-vinda, embora não seja prática rotineira.

Preparo para Exames Realizados de Manhã

1. Dieta pobre em fibras obrigatória na véspera do exame (e recomendada nos 5 dias que o antecedem), com jejum absoluto de 4 horas.

• Proibidos : Carne vermelhas, feijão, verduras, frutas, leite e derivados;
• Café da manhã : Chá, café, suco coado, isotônicos de cor clara, pão, biscoito água e sal com pouca margarina;
  
• Almoço: Carboidrato simples ( arroz, batata cozida amassada ou macarrão ao alho e óleo) e uma proteína (clara de ovo, frango desfiado, peixe grelhado ou assado). Sobremesa: gelatina de cor clara;
  
• Após almoço : São permitidos apenas líquidos claros, como: água, chás, gelatina de cor clara, água de coco, refrescos e isotônicos.
  

2. Hidratação abundante: São permitidos apenas líquidos claros, como: água, chás, gelatina de cor clara, água de coco, refrescos e isotônicos.

3. Preparo intestinal: Escolha uma das opções abaixo: [cms-watermark]

• Picossulfato de sódio + Ácido cítrico + Óxido de magnésio:
  
  • Às 18 horas do dia anterior ao exame: 1 sachê diluído em 150 mL de água. Aguardar o conteúdo do sachê efervescer e mexer por 2-3 minutos. Beber o preparo. Após, beber 1,5-2,0 litros de água nas próximas 2 horas; [cms-watermark]
  • À meia-noite da madrugada anterior ao exame: 1 sachê diluído em 150 mL de água. Aguardar o conteúdo do sachê efervescer e mexer por 2-3 minutos. Beber o preparo. Após, beber 1,0 litro de água nas próximas 2 horas. [cms-watermark]
    
• Lactulose:
  • Em dose única às 22-23 horas do dia anterior ao exame: Lactulose 200 mL + 800 mL de água ou suco de limão. Tomar um copo VO a cada 15 minutos até acabar.
• Polietilenoglicol 4000:
  
  • Às 16, 18, 20 e 22 horas do dia anterior ao exame: 1 pacote de 75 g diluído para 1 L de água ou suco de limão. Beber 1 L de solução a cada 2 horas (Total: 4 L). Em casos de intolerância ou estenoses gastrointestinais, administrar ao menos 2 L da solução, podendo a administração ser antecipada. É a melhor opção na doença inflamatória intestinal, nas estenoses gastrointestinais, nos doentes renais crônicos e cardiopatas. [cms-watermark]
• Manitol 20%:
  • Às 18-19 horas do dia anterior ao exame: Manitol 20% 750 mL + 750 mL de suco de laranja coado, limonada, água, mate ou isotônico de cor clara. Tomar aos poucos ao longo de 2 horas; [cms-watermark]
    
  • Se fezes permanecerem escuras e/ou com resíduos Complementar com Manitol 20% 250 mL + 250 mL de suco de laranja coado, água ou mate. Tomar na próxima hora;
  • Na literatura, há relatos raros de explosão colônica com o Manitol, especialmente diante da necessidade de uso de eletrocautério em pacientes com preparo intestinal inadequado. O processo é baseado no acúmulo de gases combustíveis, como hidrogênio e metanol, provenientes da fermentação bacteriana colônica desse carboidrato inabsorvível. Doses controladas de até 100 g/dia parecem não aumentar esse risco. Entretanto, na era moderna, essa complicação praticamente desapareceu, a despeito do uso arraigado desse medicamento.

4. Dimeticona diluir 1 frasco (15 mL) na última solução de preparo intestinal tomada antes do exame.

5. Bisacodil (5 mg/comprimido) 10 mg VO às 14 horas do dia anterior ao exame (indicado em alguns protocolos).

Preparo para Exames Realizados de Tarde

1. Dieta pobre em fibras obrigatória na véspera do exame (e recomendada nos 5 dias que o antecedem), com jejum absoluto de 4 horas.

• Proibidos : Carne vermelhas, feijão, verduras, frutas, leite e derivados;
• Almoço e jantar : Carboidrato simples (arroz, batata cozida amassada ou macarrão ao alho e óleo) e uma proteína (clara de ovo, frango desfiado, peixe grelhado ou assado). Sobremesa: gelatina de cor clara;
  
• Após jantar : São permitidos apenas líquidos claros, como: água, chás, gelatina de cor clara, água de coco, refrescos e isotônicos.
  

2. Hidratação abundante : São permitidos apenas líquidos claros, como: água, chás, gelatina de cor clara, água de coco, refrescos e isotônicos.

3. Preparo intestinal: Escolha uma das opções abaixo: [cms-watermark]

• Picossulfato de sódio + Ácido cítrico + Óxido de magnésio: [cms-watermark]
  
  • Às 21 horas do dia anterior ao exame: 1 sachê diluído em 150 mL de água. Aguardar o conteúdo do sachê efervescer e mexer por 2-3 minutos. Beber o preparo. Após, beber 1,5-2,0 litros de água nas próximas 2 horas; [cms-watermark]
  • À meia-noite da madrugada anterior ao exame: 1 sachê diluído em 150 mL de água. Aguardar o conteúdo do sachê efervescer e mexer por 2-3 minutos. Beber o preparo. Após, beber 1 litro de água nas próximas 2 horas. [cms-watermark]
    
• Lactulose: [cms-watermark]
  
  • Em dose única às 7 horas da manhã do dia do exame (até 6 horas antes do exame): Lactulose 200 mL + 800 mL de água ou suco de limão. Tomar um copo VO a cada 15 minutos. [cms-watermark]
• Polietilenoglicol 4000: [cms-watermark]
  • Às 20 horas do dia anterior ao exame: 2 pacotes de 75 g diluído para 2 litros de água ou suco de limão, isotônicos de cor clara ou H ₂ OH. Beber os 2 litros em até 2 horas; [cms-watermark]
  • Às 7-8 horas da manhã do dia do exame (até 6 horas antes do exame): 2 pacotes de 75 g diluído para 2 litros de água, suco de limão, isotônicos de cor clara ou H ₂ OH. Beber os 2 litros em até 2 horas. [cms-watermark]
    
• Manitol 20%:
  • Às 7 horas da manhã do dia do exame: Manitol 20% 750 mL + 750 mL de suco de laranja coado, água, mate, isotônicos de cor clara ou H ₂ OH. Tomar aos poucos ao longo de 2 horas; [cms-watermark]
  • Se fezes permanecerem escuras e/ou com pedaços: Complementar com Manitol 20% 250 mL + 250 mL de suco de laranja coado, água, mate, isotônicos de cor clara ou H ₂ OH. Tomar na próxima hora.

4. Dimeticona diluir 1 frasco (15 mL) na última solução de preparo intestinal tomada antes do exame. [cms-watermark]

5. Bisacodil (5 mg/comprimido) 10 mg VO às 19 horas do dia anterior ao exame (indicado em alguns protocolos). [cms-watermark]