Preparo para Tomografia com Contraste

Objetivos

Prevenir reações alérgicas ao contraste iodado. Principalmente em pacientes com história de alergia a frutos do mar, ou a exposição prévia ao contraste.

Identificar os grupos de paciente com maior risco de lesão renal induzida pelo contraste: doença renal pré-existente (principalmente nefropatia diabética), diabéticos, insuficiência cardíaca, hipovolemia, instabilidade hemodinâmica e mieloma múltiplo.

Individualizar a indicação da prescrição de cada um dos itens sugeridos ao contexto clínico do paciente. Lembrar que o uso de contraste venoso tem menor potencial nefrotóxico que o uso arterial.

Modelo de Prescrição

1. Dieta: Varia conforme o exame. Em geral, recomenda-se jejum de 4-6 horas antes do procedimento.
2. Em pacientes de alto risco para nefropatia por contraste: Indicada expansão volêmica com cristaloide endovenoso:
   
   • Em pacientes internados: Soro Fisiológico 0,9% em infusão contínua a 1 mL/kg/h EV, iniciando 6-12 horas antes do exame e mantendo por 4-12 horas após o exame;
     
   • Em pacientes externos: Soro Fisiológico 0,9% 3 mL/kg EV em 60 minutos antes do exame, e manter 1 mL/kg/h por 4 a 6 horas após o exame;
     
   • Paciente de alto risco para nefropatia por contraste: Pacientes com injúria renal aguda (seja por sepse, hipovolemia, infarto agudo do miocárdio) e pacientes com alteração grave da função renal basal (taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/min/1,73 m ² ) que não estão anúricos e não estão em terapia dialítica;
     
   • Pacientes com função renal normal ou alteração leve-moderada (taxa de filtração glomerular estimada ≥ 30 mL/min/1,73 m ² ) sem injúria renal aguda: Não necessitam de precauções, por serem considerados de baixo risco;
     
   • Pacientes em terapia dialítica: Deve-se tomar cuidado com hipervolemia caso o volume de contraste seja alto e o paciente tenha insuficiência cardíaca. Não há necessidade de fazer hemodiálise imediatamente após o contraste, salvo nas situações de hipervolemia. O paciente poderá dialisar no seu dia de rotina;
     
   • A melhor e mais eficaz medida para prevenir a reação ao contraste é utilizar a quantidade mínima possível, e preferencialmente utilizar contraste de baixa osmolaridade ou ainda isosmolar;
     
   • Deve-se evitar o uso de AINES previamente ao exame em pacientes de risco para nefropatia induzida por contraste.
     

3. Profilaxia adicional de nefropatia por contraste (benefício não comprovado): Alguns protocolos de serviço, no entanto, ainda recomendam:
   • Bicarbonato de sódio 8,4% 150 mL + SG 5% 850 mL (concentração: 1,5 mEq/mL). Fazer 3 mL/kg EV 1 hora antes do exame, seguido de 1 mL/kg/hora nas próximas 6 horas (essa estratégia é tão eficaz quanto a solução salina, mas é mais cara e mais difícil de realizar);
   • Acetilcisteína (600 mg/envelope) 1200 mg VO de 12/12 horas 24 horas antes e até 48 horas após (sem comprovação);
   • Diurese forçada com furosemida: Associada à repleção venosa com solução salina conforme o débito urinário. Existe um sistema comercial que realiza isso, mas não está disponível na maioria dos centros.
4. Em pacientes com histórico de alergia a contraste: Protocolo de pré-medicação. Associação:
   
   • Prednisona (20 mg/cp) 40 mg (2 cp) VO em 13, 7 e 1 hora antes do procedimento (3 doses);
   • Associado à Difenidramina 50 mg VO 1 hora antes do procedimento;
     
   • Observação: A pré-medicação diminui o risco de novas reações alérgicas, no entanto não previne reações fisiológicas ao contraste, como: náuseas, vômitos, calafrios, hipertensão e arritmias.

5. Considerar suspensão de medicamentos: anti-hipertensivos, antidiabéticos e insulina (risco de hipoglicemia). A suspensão de IECA e BRA antes do exame, apesar de muito utilizada, não tem fortes evidências de eficácia.
6. Acesso venoso periférico salinizado.