Prevenção Cardiovascular na UBS

Este conteúdo é sobre como identificar os indivíduos com elevado risco cardiovascular, a principal causa de morte no Brasil, e direcionar, na Atenção Primária à Saúde (APS), intervenções adequadas nos níveis populacional e individual a cada paciente. [cms-watermark]

Fatores de Risco Cardiovascular

Os principais fatores de risco modificáveis são: [cms-watermark]

• Hipertensão arterial sistêmica (HAS);
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• Dislipidemia (especialmente aumento da fração LDL-C);
  
• Diabetes melito (DM tipos 1, 2 ou pré-DM);
  
• Obesidade; [cms-watermark]
  
• Tabagismo. [cms-watermark]

Os fatores adicionais de aumento do risco cardiovascular são: [cms-watermark]

• Sexo,
• Idade;
• Etnia;
• Expectativa de vida; [cms-watermark]
• Sedentarismo;
• Estresse psicossocial; [cms-watermark]
  
• Determinantes socioeconômicos; [cms-watermark]
  
• História familiar de doença cardiovascular (DCV) prematura ou hipercolesterolemia familiar; [cms-watermark]
  
• Exposição ambiental (ex.: poluição); [cms-watermark]
  
• Condições detectadas por imagem (ex.: escore de cálcio coronariano); [cms-watermark]
  
• Condições clínicas específicas:
  
  • Doença renal crônica (DRC);
  • Câncer;
  • Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV);
  • Doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC];
  • Transtornos de saúde mental;
  • Enxaqueca;
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono [SAOS]). [cms-watermark]

Quanto menor for o tempo de exposição aos fatores de risco cardiovascular, menor será a probabilidade de desenvolvimento de doenças cardiovasculares, clínicas ou subclínicas. [cms-watermark]

Classificação de Risco Cardiovascular [cms-watermark]

A classificação de risco cardiovascular estima a probabilidade de um indivíduo apresentar um evento vascular maior (coronariano, cerebrovascular, complicação de doença arterial periférica ou morte cardiovascular) durante um período de 10 anos. [cms-watermark]

A estratégia de classificação de risco cardiovascular sistemática na população geral ou em subpopulações específicas mediante programas de rastreamento é eficaz para a detecção precoce dos fatores de riscos cardiovasculares, possibilitando intervenções. [cms-watermark]

A classificação de risco cardiovascular não é um evento pontual, devendo ser revisada longitudinalmente na APS e atualizada, por exemplo, a cada 5 anos (não é bem estabelecido na literatura esse intervalo de tempo). [cms-watermark]

Indicação de rastreamento na população:

1. Idealmente, as equipes de APS devem considerar a avaliação de risco cardiovascular, estratificando rotineiramente:
   
   • Todos os indivíduos entre 40 e 75 anos – Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), 2019 – classe I de recomendação;
   • As populações masculina > 40 anos e feminina > 50 anos ou pós-menopausa, mesmo sem evidência de doença aterosclerótica – European Society of Cardiology (ESC) Guideline, 2021 – Classe IIb de recomendação. As populações masculina > 40 anos e feminina > 50 anos ou pós-menopausa, mesmo sem evidência de doença aterosclerótica – European Society of Cardiology (ESC) Guideline, 2021 – Classe IIb de recomendação.
     
2. Pacientes, independentemente da idade, portadores de qualquer grande fator de risco cardiovascular (HAS, DM, obesidade, tabagismo ou história familiar de DCV prematura [parente de 1 ^o grau, homem com 50 anos de idade ou mulher]) devem ter essa avaliação de risco cardiovascular incluída em seu acompanhamento de rotina – ESC Guideline, 2021 – classe I de recomendação.
3. Nesses indivíduos estratificados, considera-se razoável a reestratificação após 5 anos, ou antes desse período, no caso de estratificações limítrofes – ESC Guideline, 2021 – classe IIb de recomendação.
4. Sugere-se avaliação periódica dos fatores de risco cardiovascular modificáveis para adultos de 20-39 anos de idade e também pelo escore de risco a cada 4-6 anos – SBC, 2019 – classe IIa de recomendação.
   
5. Não é recomendada estratificação de risco sistemática a pacientes da população geral masculina.
   

Escores para Classificação de Risco Cardiovascular

Framingham ou United Kingdom Prospective Diabetes Study (KPDS – diabéticos):

• Mais conhecidos, mas não são os mais recomendados, porque foram validados há muitas décadas em populações específicas norte-americanas e inglesas;
  
• Estimavam baixo risco < 10%, moderado risco > 10% e risco alto > 20%;
  
• Atualmente, tendem a superestimar o risco cardiovascular;
  
• Para avaliação com Escore de Framingham, acesse o link correspondente.

ESC 2021 – Sistematic Coronary Risk Evaluation ( SCORE2 e SCORE2-OP na população ≥ 70 anos de idade ): Validados na população europeia aparentemente saudável, conforme faixas etárias.

Calculadora de risco cardiovascular HEART nas Américas da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS):

• Recomendada – calibrou o risco basal para variadas populações ao redor do mundo e tem dados específicos do Brasil;
• Para cada risco atribuído, existe a indicação de metas e medidas terapêuticas;
  
• Dividida em: r isco baixo (risco moderado (5-20%), risco alto (20-30%) e risco muito alto (>30%) de desfechos cardiovasculares em 10 anos.

SBC 2019 – escore de risco global (ERG):

• Recomendado;
  
• Divide o risco cardiovascular em quatro faixas de risco (baixo, intermediário, alto e muito alto) para a decisão de usar ou não estatina (risco baixo, risco intermediário, risco alto e risco muito alto), além de usar metas de lipoproteína de baixa densidade (LDL) para definir a dose.
  

Avaliação inicial:

• Idade;
• Sexo;
• Peso;
• Altura;
• Índice de massa corporal (IMC);
• Medida da pressão arterial (PA; especialmente a sistólica [PAS]);
• Circunferência abdominal (CA);
• Questionar o paciente se é tabagista e/ou apresenta comorbidades (especialmente manifestações de aterosclerose clínica ou subclínica, DM e DRC) e história familiar.
  

Exames laboratoriais:
• Lipidograma: Colesterol total e frações, além de triglicerídios;
  
• Não é mais necessário coletar o lipidograma com o paciente em jejum. O triglicerídio (TGL) é o mais sensível à dieta, e sua meta muda de 440 mg/dL); deve-se solicitar repetição do exame em jejum de 12 horas;
• Cálculo de LDL:
  1. Fórmula de Friedewald: LDL = colesterol total – (lipoproteínas de alta densidade [HDL] + TGL/5). Valores de TGL > 400 mg/dL inviabilizam O uso dessa fórmula.
     Nesse caso: (i) usar como meta o colesterol não HDL (soma de TGL, lipoproteína de densidade muito baixa [VLDL] e LDL), que é 30 mg/dL acima do LDL; ou, ainda, (ii) calcular a LDL por uma fórmula modificada mais complexa disponível na íntegra na diretriz da SBC.
     
  2. A LDL pode ser dosada diretamente do plasma.
     

Pode-se calcular o risco cardiovascular usando-se o IMC em vez de exames laboratoriais, embora a predição feita dessa maneira seja menos acurada.

Primeiro passo: Calcular ERG obtido pela calculadora da SBC validada para adultos de 30 e 74 anos de idade e avaliar:

São critérios de aterosclerose subclínica: Ultrassonografia (USG) de carótidas com evidência de placas (espessamento médio-intimal), escore de cálcio coronariano > 100 e índice tornozelo-braquial (ITB).

Fatores de risco no DM:

• Idade ≥ 48 anos (homem) ou 54 anos (mulher);
• DM ≥ 10 anos;
• História familiar de cardiopatia prematura em parente de 1 ^o grau;
• Tabagismo;
• HAS;
• Síndrome metabólica;
• Retinopatia;
• Microalbuminúria;
• TFGe < 60 mL/min. [cms-watermark]

Observação: Assim como o ERG faz uma avaliação especial de pacientes diabéticos, existe uma tabela específica da OMS para a classificação desses pacientes. Nem todos os pacientes com DM são classificados como "risco alto".

A partir dessa classificação, direcionam-se as intervenções, conforme tópico a seguir.

A estimativa de risco cardiovascular por meio de escores fornece dados objetivos a partir de uma abstração generalizada em determinado contexto populacional.

A recomendação de medidas de intervenção de acordo com o risco cardiovascular deve também considerar o cenário individual do paciente, como outras comorbidades, fragilidade e polifarmácia, se estiverem presentes.

A tomada de decisão para iniciar ou intensificar as medidas de intervenção para prevenção do risco cardiovascular é um processo complexo, dependente de múltiplos fatores, e deve ser sempre compartilhada com o próprio paciente. Em resumo, indicam-se:

*Avaliar risco versus benefício: Contraindicação a pacientes com risco de hemorragia digestiva (sintomas dispépticos, história de úlcera péptica ou usuários crônicos de AINE).

Em indivíduos com risco intermediário: interessante identificar se há comprometimento vascular por método de imagem (aterosclerose subclínica) – escore de cálcio coronariano pela tomografia computadorizada (TC):

• Se escore de cálcio coronariano > 100 Agatson, propõe-se rever a classificação de risco do paciente obtida pelos escores tradicionais (considerado risco > 10%);
• Se o escore de cálcio for zero, o risco é considerado muito baixo para os próximos 10 anos. O paciente deve ser reavaliado em 5 anos.
  

Observação! A USG de carótidas para detectar placa ou espessamento médio-intimal pode ser utilizada quando não há TC de coronárias disponível.

Observação! Biomarcadores como proteína C-reativa ultrassensível, fosfolipase-2 associada à lipoproteína, cistatina C e peptídio natriurético tipo B não são ferramentas com fortes evidências para uso na reclassificação do risco cardiovascular.

Uso de Estatinas

Recomendado para a prevenção secundária de DCV, mesmo em pacientes que não apresentem alteração significativa do perfil lipídico.

Para prevenção primária, o uso de estatinas também é indicado pela redução de desfechos de eventos cardiovasculares maiores e mortalidade geral, mas deve sempre estar fundamentado na estimativa do ERG do indivíduo.

Em prevenção primária de DCV, o tratamento pode ser iniciado com 40 mg/dia de Sinvastatina.

De acordo com a classificação do risco cardiovascular do paciente segundo ERG , as intervenções para uso de estatinas devem ser realizadas conforme tabela a seguir:

*Deve-se evitar o uso de 80 mg/dia de Sinvastatina pelo risco de rabdomiólise.

Observação! A Força-Tarefa de Saúde Preventiva dos Estados Unidos (US Preventive Services Task Force, USPSTF) recomenda prescrição de estatina para pacientes com risco moderado e com, pelo menos, um fator de risco.

Para os pacientes de baixo risco, recomenda-se tratamento não farmacológico por 3-6 meses (decisão individualizada dos riscos e benefícios), com início de medicação, caso LDL persista > 160 mg/dL.

Para indivíduos que não toleram estatinas ou não alcançam redução desejada no nível de LDL-C, Ezetimiba (ou inibidores do PCSK9) pode ser considerada em substituição ou associação.

Fibratos e ácidos nicotínicos não demonstraram benefício na redução da mortalidade por DCV, não devendo ser prescritos com objetivo de prevenção primária.

Para indivíduos com TGL > 500 mg/dL, pode ser considerada a associação a fibratos para reduzir o risco de pancreatite aguda. Essa associação aumenta o risco de rabdomiólise – deve-se monitorar o paciente.

Em casos de níveis elevados de colesterol total ou de LDL-C, avaliar outras causas de hipercolesterolemia secundária: hipotireoidismo, DRC, hepatopatias crônicas e uso de progestagênios, corticoides, esteroides anabólicos e isotretinoína.

Suspeita de hipercolesterolemia familiar:

• Colesterol total > 290 mg/dL e LDL-C > 190 mg/dL em adultos (ou colesterol total > 260 / LDL- C > 155 + história familiar de infarto) ou colesterol total > 290 mg/dL em familiar adulto de primeiro ou segundo grau (ou > 260 mg/dL em familiar de primeiro grau com idade;
• Se diagnóstico confirmado, deve-se iniciar tratamento precoce com dose máxima de estatina e rastreamento familiar em cascata (todos os parentes de 1 ^o grau).
  

Acompanhamento com ajuste no escore de risco de pacientes que já estão em uso de estatinas:

• Deve-se multiplicar o colesterol total obtido no exame mais recente pelo fator de 1,43 (colesterol x 1,43) e, então, recalcular a LDL e/ou o colesterol não HDL e obter uma nova categoria de risco:
  
  • Se a nova classificação de risco cardiovascular for pior que a anterior, deve-se aumentar a estatina para tratamento de maior intensidade;
  • Se a nova classificação de risco cardiovascular for melhor que a anterior, deve-se manter a dose atual, pois ela está reduzindo o risco do paciente.
    

Uso de Antiplaquetários

Baixa dose de Ácido acetilsalicílico (AAS) (75 a 100 mg/dia) deve ser utilizada em algumas situações:

• Prevenção secundária em pacientes com história de doença arterial coronariana, doença cerebrovascular ou doença vascular periférica, com evidência bem estabelecida;
  
• Prevenção primária em pacientes com alto risco ou muito alto risco cardiovascular, mas livres de doença aterosclerótica, é controversa, pois o benefício é muito pequeno. A USPSTF recomenda atualmente que:
  
  • A administração de AAS para prevenção primária não deve ser iniciada em pacientes ≥ 60 anos de idade (por risco elevado de sangramento digestivo, acidente vascular encefálico [AVE] hemorrágico e/ou hemorragia intracraniana);
    
  • A administração de AAS para prevenção primária pode ser considerada em pacientes entre 40 e 59 anos de idade, desde que o risco alto cardiovascular seja ≥ 10% e o risco de sangramento seja baixo (sem história de sangramento prévio, sem disfunção renal, sem uso concomitante de outros medicamentos que aumentem o risco de sangramento, como AINEs ou anticoagulantes);
    
  • Sempre avaliar em conjunto: idade, outros fatores de risco, comorbidades e estilo de vida para balanço adequado entre risco de eventos isquêmicos e de sangramento.
    

Independentemente do risco cardiovascular, todos os pacientes se beneficiam de orientações para MEV. Para cada fator de risco modificável, é possível orientar medidas específicas.

Tabagismo: Cessação. Veja mais sobre abordagem para cessação do tabagismo em: Intervenção breve; Entrevista motivacional; e Aconselhamento em redução de danos.

Peso: Controle para manutenção ou redução do IMC (ideal IMC ≤ 25 kg/m ² ) ou da CA sempre que indicado.

Consumo de bebidas alcoólicas: Ingestão inferior a 30 g/dia de álcool (cerca de 2 latas de 350 mL de cerveja) para homens e 15 g/dia para mulheres.

Alimentação saudável:

• Alimentar-se em pequenas quantidades ao longo do dia, com, pelo menos, três refeições e dois lanches saudáveis;
• Dar preferência a carboidratos complexos e integrais;
• Ingerir, diariamente, pelo menos 400 g de frutas, legumes e verduras (cinco porções diárias);
• Consumir fibras;
• Consumo diário de proteínas, preferencialmente provenientes de carnes brancas;
• Diminuir o consumo de carnes vermelhas;
• Evitar gorduras saturadas, retirar gordura da carne;
• Dieta cardioprotetora: com ênfase em alimentos derivados de plantas (grãos integrais, nozes e castanhas, leguminosas, verduras, frutas) e diminuição do consumo de ultraprocessados, com aumento da ingesta de alimentos cardioprotetores (nozes, óleos de soja, canola e girassol, frutas, proteína de soja, aveia e outras fibras solúveis).

Dietas plant-based possuem benefício na prevenção cardiovascular?

Atividade física:

• 150 minutos/semana de intensidade moderada ou 75 minutos/semana de intensidade alta;
• Estimular caminhadas, uso de escadas, bicicletas e outras estratégias de inclusão da atividade física na rotina diária, pois, quanto maior o tempo de sedentarismo diário (ex.: ficar sentado assistindo à TV ou utilizando o celular), maior o risco de eventos cardiovasculares;
• Fracionar, se preciso, a atividade física em períodos de, pelo menos, 10 minutos ao longo do dia;
• Incentivar a realização de qualquer atividade física, que é melhor do que nenhuma, e orientar sobre o benefício do aumento gradual da intensidade dessa atividade aos pacientes que a praticam.

Controle da PA:

• Medidas não farmacológicas: alimentação saudável e hipossódica (consumo máximo de sódio de 2 g/dia = 5 g/dia de sal) e atividade física;
• Terapia anti-hipertensiva deve ser considerada para pacientes de baixo risco que fazem tratamento não farmacológico e que mantêm PA > 130/80 mmHg e também para aqueles com risco cardiovascular moderado a alto, com DM e múltiplos fatores de risco cardiovascular ou com DRC;
• Pacientes com maior risco cardiovascular devem manter como meta PA < 130/80 mmHg.

Pacientes com mais de 70 Anos de Idade

O tratamento com estatinas também é recomendado de acordo com o risco do paciente, sendo indicado aos casos de alto ou muito alto risco.

Se o paciente apresentar disfunção renal ou houver risco de interação medicamentosa, a estatina deve ser iniciada em dose menor.

Para prevenção secundária, o papel das estatinas está bem estabelecido, inclusive nos idosos – o benefício já começa a ser percebido precocemente, com 2 a 3 anos do início da medicação. Orienta-se manter ou prescrever estatinas nesses cenários .

Atenção para reconsiderar o uso desse medicamento em quadros de fragilidade importante, comprometimento funcional/cognitivo muito significativo, expectativa de vida muito reduzida.

As evidências para uso de estatinas para prevenção primária nos muito idosos são bem menos consistentes, por isso devem-se também considerar:

• Funcionalidade, cognição e comorbidades: Idosos hígidos (boa funcionalidade), cognição preservada, diabetes e níveis de LDL-C elevados, mas controlados, são boas indicações para uso de estatinas a despeito da idade avançada;
• Valorizar as preferências do paciente e de sua família : Atentar para os riscos de reações adversas e interações medicamentosas (polifarmácia) e ponderar sobre o uso de estatinas.

Pacientes Diabéticos

Pacientes de muito alto risco (com lesão de órgão-alvo ou DCV estabelecida) têm meta de LDL.

Para pacientes diabéticos com mais de 40 anos de idade e alto risco, a meta de LDL-C é < 70 mg/mL.

Estatina pode ser considerada para pacientes com menos de 40 anos de idade com lesão de órgão-alvo e LDL-C > 100 mg/dL.

Caso a meta de LDL não seja alcançada, associa-se Ezetimiba.

Pacientes com DRC

Quando apresentam aumento de TGL, LDL normal e HDL baixo e têm risco alto ou muito alto, devem usar estatina ou estatina associada a Ezetimiba.

Pacientes dialíticos não devem iniciar terapia com estatina, mas esta deve ser mantida caso já estivesse em uso quando do começo da diálise.

Autoria principal: Renato Bergallo (Medicina de Família e Comunidade).

Revisão: Philipp Oliveira (Medicina de Família e Comunidade).

Duncan BB, Schmidt MI, Giuliani ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 5 ed. Porto Alegre: Artmed; 2022.

Gusso G, Lopes JMC. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2019.

Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde Estratégia de Saúde Cardiovascular na Atenção Primária à Saúde: instrutivo para profissionais e gestores. Brasília: Ministério da Saúde; 2022.

HEARTS in the Americas: guide and essentials for implementation. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2022.

2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2021.

US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2020; 328(8):746-53.

Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Rio de Janeiro: SBC; 2019.

Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019; 140(11):e563-e595.

Secretaria Municipal de Saúde (RJ). Prevenção Cardiovascular. Rio de Janeiro: SMS; 2016.

2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes; 2023

Miranda ALB, Ramos FRO, Cavalcanti LS. A utilização de estatinas na prevenção primária de doenças cardiovasculares: revisão bibliográfica; Brazilian Journal of Health Review. 2024; 7(3):01-10.