Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Doença difícil de tratar e refratária; [cms-watermark]
• Tratar doença subjacente, quando presente, mas o que não significa que o prurido e as lesões irão remitir; [cms-watermark]
  
• Emolientes devem ser sempre associados.
  

Opções terapêuticas:
• Corticoide tópico: 1ª linha de tratamento. Evitar tratamento prolongado em casos resistentes. Aumentar potência se não houver resposta e pode fazê-lo em oclusão;
• Corticoide intralesional com ou sem Lidocaína: Efetivo, mas sem diluição, dose e posologia bem descrita na literatura;
• Anti-histamínico não sedativo: 1ª linha de tratamento, apesar da pouca evidência. Ele pode ser associado ao antagonista do leucotrieno (Montelucaste);
• Corticoide sistêmico: Efetivo em exacerbações agudas, mas evitar tratamento prolongado;
  
• Análogos da vitamina D3: Evidência insuficiente. Considerar se efeito colateral ao corticoide ou já em uso prolongado;
• Inibidor da calcineurina: Pode ser usado como poupador de corticoide, mas tem pouca evidência;
• Capsaicina: 2ª linha de tratamento do prurigo crônico e no nodular. Pode ser associado à fototerapia, ao análogo da vitamina D3 ou à crioterapia. As lesões costumam recorrer após sua suspensão. Usar quando lesões mais localizadas;
  
• Ciclosporina: Pode ser uma opção no prurigo grave e refratário, mas com pouca evidência;
• Metotrexato: Casos graves e refratários;
• Talidomida: Indicado no prurigo em baixa dose e se sintomas resistentes;
• Dupilumabe: Off-label no prurigo nodular e subagudo. Pode ser pensado no prurigo associado à dermatite atópica;
• Outros tratamentos sistêmicos em estudo: Nemolizumabe, Baricitinibe;
• Antidepressivos: Em casos resistentes aos demais tratamentos e após avaliação com psiquiatra;
  
• Crioterapia com nitrogênio líquido ;
• Fototerapia .
  

Tratamento Farmacológico

Esquema A: 1ª linha:

I. Corticoide tópico .
+
II. Anti-histamínico oral.

Opções de corticoide tópico - pode ser feito sob oclusão (I):

• Fludroxicortida (4 microgramas/cm ² curativo): aplicar nas lesões 1x/dia até melhora clínica;
• Propionato de clobetasol (0,05% pomada ou creme ou solução ou gel): aplicar nas lesões 1x/dia até melhora clínica;
• Propionato de halobetasol (0,05% creme): aplicar nas lesões 1x/dia até melhora clínica;
• Dipropionato de betametasona (0,64 mg/g creme ou pomada ou loção): aplicar nas lesões 1x/dia até melhora clínica;
• Valerato de betametasona (0,1% pomada ou creme ou loção): aplicar nas lesões 1x/dia até melhora clínica.
  

Opções de anti-histamínicos (II):

• Bilastina (20 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia até controle do prurido. Dose para > 12 anos;
  • Não tomar durante a refeição;
  • Indicada para hepatopatas e nefropatas.
    
• Cetirizina (10 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia até controle do prurido. Dose para crianças > 12 anos;
  • Preferido em gestante.
    
• Loratadina (10 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia até controle do prurido. Dose para > 12 anos;
  • Preferido em gestante. Liberado no aleitamento materno;
  • Boa escolha em doente hepático ou renal, avaliar ajuste.
    
• Desloratadina (5 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia até controle do prurido. Dose para > 12 anos;
  • Indicada para hepatopatas.
    
• Ebastina (10 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia até controle do prurido. Dose para > 12 anos;
• Fexofenadina (180 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia até controle do prurido. Dose para > 12 anos;
  • Permitido no aleitamento materno;
  • Não tomar durante a refeição. Indicada para hepatopatas.
    
• Levocetirizina (5 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia até controle do prurido. Dose para > 12 anos;
  
  • Categoria B gestação.
    

Esquema B: Antagonista do leucotrieno (pode ser associado ao anti-histamínico oral): [cms-watermark]

• Montelucaste (10 mg/comprimido) 01 comprimido VO 1x/dia até controle do prurido. [cms-watermark]

Esquema C: Corticoide sistêmico: [cms-watermark]

• Prednisolona (5, 20 ou 40 mg/comprimido) 20-40 mg VO 1x/dia, por 7 dias. [cms-watermark]

Esquema D: Demais tratamentos tópicos: Escolha uma das opções:

• Calcipotriol (50 microgramas/g pomada): aplicar nas lesões 1x/dia até melhora clínica;
• Calcipotriol + dipropionato de betametasona (50 microgramas/g + 0,5 mg/g gel ou pomada): aplicar nas lesões 1x/dia até melhora clínica;
• Tacrolimo (0,03% ou 0,1% pomada): aplicar nas lesões 2x/dia até melhora clínica. Dose de 0,03% em pacientes de 2 a 15 anos. Atenção! Poupador de corticoide;
• Pimecrolimo (1% creme): aplicar nas lesões 2x/dia até melhora clínica. Atenção! Poupador de corticoide;
• Capsaicina (0,025% ou 0,075% gel): aplicar nas lesões 4-6x/dia até melhora clínica.
  

Esquema E: Demais tratamentos sistêmicos (casos refratários): Escolha uma das opções:

• Gabapentina (300, 400 ou 600 mg/comprimido) 300 mg VO 1x/dia e progredir a dose até máximo de 900-1.200 mg/dia em 2-3 tomadas até melhora clínica e reduzir dose por 1 semana antes de suspender. Atenção! Indicado para tentar controlar o prurido;
• Pregabalina (25, 50, 75, 100 ou 150 mg/comprimido) 75-225mg/dia VO em 1-2 tomadas até melhora clínica. Atenção! Indicado para tentar controlar o prurido;
• Naltrexona (50 mg/comprimido) 50-150 mg/dia VO 1x/dia até melhora clínica. Atenção! Indicado para tentar controlar o prurido;
• Ciclosporina (25, 50 ou 100 mg/comprimido) 3-5 mg/kg/dia VO em 1-2 tomadas até melhora clínica;
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 7,5-20 mg VO 1x/semana até melhora clínica;
• Talidomida (100 mg/comprimido) 50-200 mg VO 1x/dia até melhora clínica (até 12 meses). Atenção! Medicação teratogênica, cuidado com o uso em mulheres em idade fértil;
• Dupilumabe (150 mg/mL) 600 mg SC na semana 0 e após 300 mg SC de 2/2 semanas. Atenção! Estudos em caso de prurigo associado à dermatite atópica.
  

Esquema F: Antidepressivos (casos resistentes e associados com comprometimento psiquiátrico): Escolha uma das opções:

• Paroxetina (10, 20 ou 40 mg/comprimido) 20-40 mg VO 1x/dia;
• Fluvoxamida (50 ou 100 mg/comprimido) 50-100 mg VO 1x/dia de noite;
• Amitriptilina (10, 25 ou 50 mg/comprimido) 50-150 mg VO 1x/dia;
• Mirtazapina (15, 30 ou 45 mg/comprimido) 15-30 mg VO 1x/dia e máximo de 45 mg/dia;
• Doxepina (10-75 mg/comprimido) 10-75 mg VO 1x/dia de noite.
  

Tratamento Não Farmacológico

1. Crioterapia com nitrogênio líquido:
   
   • 3-4 ciclos de congelamento-descongelamento por 10-30 segundos no prurigo nodular;
   • Pode ser associado ao uso de corticoide com ou sem Lidocaína intralesional;
   • Pode causar despigmentação e cicatriz.
     
2. Fototerapia:
   • UVB, UVA, PUVA, Excimer podem ser indicados se sintomas altamente refratários (2ª linha);
   • Pode ser feito em associação ao corticoide tópico ou como poupador de corticoide.