Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• O tratamento deve ser individualizado, considerando a gravidade da doença, a interferência na qualidade de vida, as comorbidades associadas, os efeitos colaterais e contraindicações das terapias sistêmicas, a presença de doença articular e se a paciente é mulher em idade fértil;
• Exposição solar controlada pode ser benéfica quando bem indicada;
• Tratamentos tópicos:
  • Indicados isoladamente para casos leves;
  • Frequentemente associados aos medicamentos sistêmicos;
  • Orientar emolientes para todos os pacientes.
    
• Fototerapia: I ndicada em caso de PASI, BSA ou DLQI > 10, falha às terapias tópicas ou doença localizada em áreas específicas;
• Tratamento sistêmico: I ndicado em casos de falha após 20 sessões de fototerapia, indisponibilidade ou intolerância ao tratamento e associado a uma das condições abaixo:
  • PASI, BSA ou DLQI > 10;
  • Falha às terapias tópicas;
  • Doença localizada em áreas específicas.
    
• A mudança entre tratamentos poderá ocorrer, se houver intolerância, falha ou contraindicação absoluta ou relativa;
  
• Rotina pré-tratamento imunossupressor sistêmico:
  • Laboratório com hemograma, hepatograma, função renal, VDRL, sorologias de hepatite B, hepatite C e HIV;
  • Questionar história prévia de tuberculose ou contato próximo;
  • Investigação de tuberculose latente , radiografia de tórax, PPD/IGRA;
  • Atualizar carteira vacinal antes do início do medicamento: Vacina de vírus vivo atenuado são contraindicadas durante o tratamento;
    
  • Realizar acompanhamento laboratorial seriado e observar cuidados específicos de cada medicação.
• Medicamentos sistêmicos convencionais:
  • Metotrexato, Acitretina e Ciclosporina;
  • Considerar falha primária caso o paciente não alcance PAS I50 e DLQI < 5 entre 12-16 semanas de uso da Acitretina e do Metotrexato; e 4-6 semanas de Ciclosporina.
    
• Medicamentos imunobiológicos:
  • Geralmente indicados se falha de resposta ou contraindicação aos medicamentos sistêmicos convencionais;
  • Meta terapêutica: PAS I90 ou PASI absoluto < 3;
  • Não receber vacina de vírus vivo ou atenuado 4 semanas antes, durante e após um mínimo de 4-5 meias-vidas da última dose do imunobiológico;
    
  • Contraindicações para todos: Alergia medicamentosa, infecção e tuberculose ativa;
    
  • Inibidores do TNF: Adalimumabe, Infliximabe, Etanercepte;
  • Contraindicações absolutas dos anti-TNF:
    • Infecção grave e tuberculose ativa;
    • Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV;
      
    • História pessoal ou familiar de doença neurológica desmielinizante (ex.: esclerose múltipla).
      
  • Contraindicações relativas dos anti-TNF:
    • Tuberculose prévia ou latente;
    • Doença autoimune.
  • Inibidores de interleucinas:
    • Menor risco de reativação de tuberculose latente;
    • Mais seguros em insuficiência cardíaca, doenças desmielinizantes e autoimunes associadas;
    • Anti-IL 12/23: Ustequinumabe;
      
    • Anti-IL 17A: Secuquinumabe, Ixequizumabe:
      • Maior risco de candidíase mucocutânea leve a moderada;
      • Considerar outra classe se doença inflamatória intestinal.
    • Anti-IL 23: Guselcumabe, Risanquizumabe.

Tipos de psoríase e tratamento recomendado:

• Psoríase em placas moderada a grave: Metotrexato (primeira linha em adultos e crianças), Acitretina, Ciclosporina (em caso de falha terapêutica a pelo menos um tratamento sistêmico) e imunobiológicos (casos refratários);
• Psoríase gutata: Metotrexato (primeira linha em adultos e crianças);
• Psoríase pustulosa: Acitretina (primeira linha), Metotrexato (início de ação mais lento), Ciclosporina, imunobiológicos (principalmente Espesolimabe na forma generalizada);
• Psoríase eritrodérmica : Ciclosporina (boa opção), Metotrexato (início de ação mais lento), Acitretina (início de ação mais lento), imunobiológicos (principalmente Adalimumabe, Etanercepte e Infliximabe, que têm início de ação mais rápido [cms-watermark] );
• Psoríase palmoplantar: Usar agentes tópicos, como ceratolíticos (Ureia e Ácido salicílico), coaltar (LCD), análogos da vitamina D (Calcipotriol) com ou sem oclusão, corticoide e emolientes:
  • Em casos extensos e refratários, pode-se optar por: Fototerapia (PUVA melhor que UVB), Acitretina (principal escolha sistêmica), Ciclosporina (principalmente na forma pustulosa), imunobiológicos (principalmente na forma hiperqueratótica).
• Psoríase ungueal: Se ≤ 3 unhas afetadas, preferir tratamento tópico. Corticoide de alta potência, análogo da vitamina D (Calcipotriol), inibidores da calcineurina (Tacrolimo) e corticoide intralesional:
  
  • Se maior que 3 unhas afetadas, pode-se optar por tratamento sistêmico: Metotrexato, Acitretina, Ciclosporina ou imunobiológicos;
  • Psoríase ungueal: uma área especial da doença geralmente esquecida pelo médico?
    
  • Pode-se manipular o tratamento tópico em esmalte (fórmula demonstrada abaixo).
• Psoríase de couro cabeludo: Usar agentes tópicos, como corticoide de alta potência, agentes ceratolíticos e análogos de vitamina D (Calcipotriol):
  
  • Em casos refratários, pode-se optar por tratamento sistêmico, semelhante à psoríase em placas moderada a grave. [cms-watermark]
• Artrite psoriásica: Para mais informações, acesse artrite psoriásica.
  

Tratamento Farmacológico – Tópico

Escolha uma das classes conforme a apresentação clínica e as orientações ao prescritor.

Classe A: Análogo da vitamina D: Melhor ação se associado à fototerapia (após ela ou à noite ao deitar-se): Escolha uma das opções:

• Calcipotriol (50 microgramas/g pomada). Aplicar na lesão 1-2x/dia por, pelo menos, 4-8 semanas; [cms-watermark]
• Calcipotriol + betametasona (50 microgramas + 0,5 mg/g gel ou pomada). Aplicar na lesão 1x/dia por, pelo menos, 4-8 semanas;
  
• Atenção! Cautela em dose semanal maior que 100 g, doença renal crônica e hipercalcemia.

Classe B: Corticoide: Escolha uma das opções:

• Propionato de clobetasol (0,05% creme ou pomada ou gel ou solução). Aplicar na lesão 1x/dia por 2-4 semanas ou de forma intermitente; [cms-watermark]
• Dipropionato de betametasona (0,05 mg/g creme ou pomada ou loção). Aplicar na lesão 1x/dia por 2-4 semanas ou de forma intermitente;
  
• Atenção! Cuidado com rebote e surgimento da forma pustulosa após o seu uso. Evitar tempo de tratamento prolongado e corticoide de alta potência na face e áreas de dobras;
• Esmalte pode ser manipulado para tratamento de psoríase ungueal: C lobetasol 8% + calcitriol 0,03% + nonychosine 1% em base nylon: devendo ser aplicado sobre as unhas acometidas 2x por semana.

Classe C: Inibidores da calcineurina: Uso off-label na psoríase, mas b oa opção para lesões na face, genital e áreas de dobras: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Tacrolimo (0,03% ou 0,1% pomada). Aplicar na lesão 2x/dia até melhora clínica: [cms-watermark]
  • Permitido 0,03% em > 2 anos e 0,1% em > 16 anos. [cms-watermark]
• Pimecrolimo (1% creme). Aplicar na lesão 2x/dia até melhora clínica:
  
  • Permitido em > 3 meses.

Classe D: Derivados do Coaltar:

• Coaltar (1-5% em creme). Aplicar na lesão por tempo prologado (exemplo noite anterior) e permanecer com ela exposta aos raios UVB (sol ou fototerapia) por períodos de tempo crescentes até máximo de 15 minutos 1x/dia ou em dias alternados por pelo menos 8 semanas;
  
• LCD (1-12% em creme). [cms-watermark] Aplicar na lesão por tempo prologado (exemplo noite anterior) e permanecer com ela exposta aos raios UVB (sol ou fototerapia) por períodos de tempo crescentes até no máximo 15 minutos 1x/dia ou em dias alternados por pelo menos 8 semanas; [cms-watermark]
• Atenção! Pode manchar roupas e pele e ocorrer odor desagradável.

Classe E: Ácido salicílico:

• Ácido salicílico (1-5% em creme):
  • Indicado por ação queratolítica, em placas espessas, palmas, plantas e couro cabeludo;
  • Pode ser manipulado associado a LCD ou corticoide tópico;
  • Opções de associações: Dipropionato de betametasona + ácido Salicílico e creme à base de Ictiol e Ácido glicólico;
  • Atenção! Risco de absorção sistêmica e intoxicação se aplicado em mais de 20% da superfície corporal, principalmente se doença renal ou hepática associados.

Tratamento Farmacológico – Sistêmico

Escolha um dos esquemas conforme a apresentação clínica e as Orientações ao Prescritor para monoterapia ou associação com os medicamentos tópicos.

Esquema A: Medicamentos sistêmicos convencionais: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido ou 50 mg/2 mL) 0,3-0,5 mg/kg VO ou SC ou IM 1x/semana dividido em 1-3 tomadas por pelo menos 3 meses ou até melhora clínica mantida:
  
  • Iniciar com 7,5-15 mg/semana, aumentar 2,5-5 mg/semana a cada 2-4 semanas (após laboratório de controle) e ir até o máximo de 25 mg/semana;
  • Se dose ≥ 20 mg/semana, é preferível fazer SC ou IM, devido aos efeitos colaterais gastrointestinais;
    
  • Não é permitido na gestação e lactação, devendo interrompê-lo, no mínimo, 12 semanas antes da concepção;
  • Contraindicado em disfunção renal e hepática;
  • Cautela em idosos.
• Acitretina (10 ou 25 mg/comprimido) 0,25-1 mg/kg/dia VO de 24/24 horas, após refeição gordurosa:
  • Iniciar com 20 mg/dia e não ultrapassar 75 mg/dia e acompanhar laboratório;
  • Contraindicado na gestação e lactação. Não recomendado em mulheres de idade fértil:
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    • Risco de embriopatia grave; [cms-watermark]
    • Não é permitido engravidar durante o tratamento e por 2-3 anos após o seu término;
    • Necessário uso de dois métodos contraceptivos nesse período. Minipílula de progesterona não deve ser usada.
  • Cuidado com hipertrigliceridemia;
  • Não trata artrite associada;
  • Vantagem: Não é imunossupressor;
  • Permitido na criança, monitorizando parâmetros de crescimento.
    
• Ciclosporina (25 ou 50 ou 100 mg/comprimido) 3-5 mg/kg/dia VO 1-2x/dia por idealmente 8-16 semanas ou máximo de 8-12 meses:
  
  • Considerada terapia de resgate;
  • Monitorização cautelosa da função renal e pressão arterial, além de outros eletrólitos;
  • Categoria C na gestação, devendo avaliar risco-benefício.

Esquema B: Imunobiológicos anti-TNF: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Adalimumabe (20 mg/0,2 mL ou 40 mg/0,4 mL ou 80 mg/0,8 mL) 80 mg SC na semana 0 e 40 mg SC na semana 1 e após 40 mg SC de 14/14 dias; [cms-watermark]
• Etanercepte (25 mg/0,5 mL ou 50 mg/1 mL) 50 mg SC 1x/semana: [cms-watermark]
  
  • Permitido em criança maior que 6 anos em dose ajustada. [cms-watermark]
• Infliximabe (100 mg/frasco) 5 mg/kg EV nas semanas 0, 2 e 6 e após de 8/8 semanas. Reconstituir 100 mg em 10 mL de água destilada e diluir em 240 mL de SF 0,9% e administrar em, no mínimo, 2 horas; [cms-watermark]
  
• Certolizumabe pegol (200 mg/1 mL) 400 mg SC na semana 0, 2 e 4 e após 200 mg SC de 2/2 semanas se < 90 kg ou 400 mg SC de 2/2 semanas se > 90 kg:
  
  • Possível segurança na gestação, categoria B. [cms-watermark]

Esquema C: Imunobiológicos anti-IL12/23:

• Ustequinumabe (45 mg/0,5 mL ou 90 mg/1 mL) 45 mg SC se < 100 kg ou 90 mg SC se > 100 kg nas semanas 0 e 4 e após de 12/12 semanas:
  • Se resposta inadequada com 45 mg, aumentar para 90 mg. Se ainda inadequada, aplicar de 8/8 semanas. Suspender se sem resposta até 28ª semana;
  • Permitido na criança maior que 6 anos em dose ajustada.

Esquema D: Imunobiológicos anti-IL 17A: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Secuquinumabe (150 mg/mL) 150 mg SC na artrite psoriásica ou 300 mg SC na psoríase vulgar moderada a grave ou na falha prévia a Anti-TNF nas semanas 0,1, 2, 3 e 4 e depois 300 mg SC de 4/4 semanas; [cms-watermark]
• Ixequizumabe (80 mg/1 mL) 160 mg SC na semana 0 e 80 mg SC nas semanas 2, 4, 6, 8, 10 e 12 e após 80 mg SC de 4/4 semanas:
  
  • Não é permitido na gestação e lactação, devendo interrompê-lo 10 semanas antes da concepção. [cms-watermark]

Esquema E: Imunobiológicos anti-IL 23: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Guselcumabe (100 mg/mL) 100 mg SC na semana 0 e 4 e após de 8/8 semanas: [cms-watermark]
  • Não é permitido na gestação e lactação, devendo interrompê-lo 12 semanas antes da concepção. [cms-watermark]
• Risanquizumabe (75 mg/0,83 mL) 150 mg SC na semana 0 e 4 e após de 12/12 semanas:
  
  • Não é permitido na gestação e lactação, devendo interrompê-lo 21 semanas antes da concepção. [cms-watermark]

Esquema F: Imunobiológico anti-IL 36 (preferido para Psoríase pustulosa generalizada): [cms-watermark]

• Espesolimabe (60 mg/mL) 900 mg EV por 90 min e repetir após 1 semana no caso de sintomas persistentes. [cms-watermark]

Tratamento Não Farmacológico

1. Fototerapia: Em caso de PASI, BSA ou DLQI > 10, falha às terapias tópicas ou doença localizada em áreas específicas:
   • Atrasa em até um ano o início das medicações sistêmicas;
     
   • 2-3 sessões semanais por pelo menos 3 meses;
     
   • Melhora com 6-10 sessões e costuma ter resolução com 30-40 sessões;
     
   • PUVA: UVA (320-400 nm) + 8 Metoxipsoraleno (0,5 mg/kg em cápsulas gelatinosas):
     
     • Indicada para fototipo elevado, psoríase com placas espessas e psoríase palmoplantar.
       
   • UVB narrow band (311-313 nm):
     
     • Indicada para fototipo baixo (I-III) e psoríase com placas finas;
       
     • Permitido na gestação e na amamentação (primeira linha) e nas crianças > 7 anos.
       
   • Bom associar com Acitretina (PUVA ou UVB 2 semanas depois de iniciada a medicação), Metotrexato (3 semanas depois de iniciada a medicação), imunobiológicos (em casos recalcitrantes, principalmente com Etanercepte, Adalimumabe e Ustequinumabe).
     
2. Medidas adicionais na psoríase :
   • Perda de peso;
   • Controle da síndrome metabólica, resistência insulínica e outras comorbidades;
   • Praticar exercícios físicos regulares, proteção articular;
   • Interromper tabagismo e ingestão de bebida alcoólica;
   • Medidas relacionadas à artrite psoriásica, vide tópico.