Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• O tratamento de queloides é desafiador e a recorrência é comum;
• Não há um padrão-ouro de tratamento, mas diversas opções terapêuticas estão disponíveis. A associação dessas opções tem se mostrado a melhor estratégia.
  

Terapia tópica: [cms-watermark]

• Corticoide em oclusão (1ª linha, podendo evitar a recorrência após excisão cirúrgica); [cms-watermark]
• Curativo compressivo com fita de silicone ou hidrocoloide; [cms-watermark]
  
• Terapia de pressão. [cms-watermark]
  

Terapia intralesional: [cms-watermark]

• Triancinolona com ou sem antineoplásicos (5-fluoruracila ou Bleomicina). [cms-watermark]

Outras opções: [cms-watermark]

• Crioterapia com nitrogênio líquido; [cms-watermark]
• Excisão cirúrgica com ou sem radioterapia localizada; [cms-watermark]
  
• Laser e luz intensa pulsada; [cms-watermark]
  
• Terapia fotodinâmica. [cms-watermark]
  

Outras terapias também são estudadas: [cms-watermark]

• Ondas de choque; [cms-watermark]
• Terapias intralesionais (Verapamil, toxina botulínica, insulina, hialuronidase); [cms-watermark]
  
• Inibidor da enzima conversora de angiotensina (Enalapril, Captopril); [cms-watermark]
  
• Enxerto de gordura; [cms-watermark]
  
• Células-tronco mesenquimais; [cms-watermark]
  
• Interferon α-2b, interferon gama; [cms-watermark]
  
• Modificações epigenéticas e genéticas. [cms-watermark]
  

O anti-histamínico H1 pode ser uma boa opção para o prurido e a dor no local do queloide, pois bloqueia a inflamação e a proliferação celular. [cms-watermark]

O algoritmo brasileiro proposto para guiar o tratamento do queloide (ASAP) está citado em campo próprio abaixo. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Tópico [cms-watermark]

Esquema A: Corticoide tópico em oclusão (considerado 1ª linha). Escolha uma das opções:

• Propionato de clobetasol (0,05% creme ou pomada). Aplicar e massagear na lesão 1x/dia e ocluir com curativo ou papel filme por 2-3 meses;
• Fludroxicortida (4 microgramas/cm²). Aplicar na lesão 1x/dia, mantendo por 24 horas (retirar apenas durante o banho) por 2-3 meses.
  

Tratamento Farmacológico – Intralesional

Esquema A: Intralesional: Associação:

I. Triancinolona (1ª linha)
±
II. Antineoplásico.

Opções de Triancinolona (I):

• Triancinolona acetonida (40 mg/mL): Diluir em lidocaína 2% ou soro fisiológico 0,9%, com concentração final de 10-40 mg/mL, e injetar intralesionalmente no nível da derme papilar com distância de 1 cm entre as injeções, a cada 2 a 4 semanas e em geral por 6 meses;
• Triancinolona hexacetonida (20 mg/mL): Diluir em lidocaína 2% ou soro fisiológico 0,9%, com concentração final de 10-20 mg/mL, e injetar intralesionalmente no nível da derme papilar com distância de 1 cm entre as injeções, a cada 2 a 4 semanas e em geral por 6 meses.
  

Opções de antineoplásicos (II):

• 5-Fluoruracila (50 mg/mL solução): Diluir 0,1 mL de Triancinolona com 0,9 mL de 5-Fluoruracila ou diluição de 1:1 e injetar a cada 4 semanas por 6 meses. Atenção! Descartar gravidez; [cms-watermark]
• Bleomicina (15 unidades): Diluir com Triancinolona na diluição de 1:1 e injetar a cada 3 ou 4 semanas por no máximo 4 sessões. Atenção! Cuidado para evitar a inalação. Maior incidência de hiperpigmentação, bolha e ulceração e necessita descartar gravidez. Sua manipulação exige regras regulatórias extras. [cms-watermark]
  

Observações: [cms-watermark]

• Utilizar seringa luer lock e agulhas de 30 G ou 27 G. Injetar inicialmente pela borda da cicatriz e, ao longo das sessões, diretamente no núcleo da cicatriz; [cms-watermark]
• A aplicação em lesões mais amolecidas pode ser menos dolorosa e facilitar a difusão do medicamento pela lesão; [cms-watermark]
  
• Podem ser associada a tratamentos como radiofrequência, entre outros. [cms-watermark]
  

Tratamento Não Farmacológico

1. Terapia tópica:
   • Curativo compressivo com fita de silicone ou hidrocoloide:
     • Considerado 1ª linha por alguns, embora para outros não tenha tanto impacto na prevenção de queloides. No entanto, ajuda a diminuir a espessura e a coloração da lesão;
     • Cobrir todo o queloide, fixar com adesivo tipo micropore e, a cada 7 dias, remover para limpar a pele, recolocando o curativo. Pode ser reutilizado por 1-4 meses.
       
   • Terapia de pressão:
     • Malha cirúrgica customizada com tecido elástico e inelástico na composição ou algum material que faça compressão local, como brincos ou botões;
     • Pode ser considerada 1ª linha;
       
     • Deve cobrir toda a cicatriz, ser usada por várias horas ao dia e promover o branqueamento da lesão;
       
     • Pode auxiliar a manter o curativo no lugar e proteger a cicatriz da exposição solar.
       
2. Crioterapia com nitrogênio líquido:
   
   • Também considerada 1ª linha de tratamento;
   • Boa opção para queloides pedunculados;
     
   • O congelamento local da lesão pode induzir involução após algumas sessões;
     
   • Pode ser feito shaving do queloide seguido de crioterapia;
     
   • A crioterapia intralesional pode ser considerada para lesões menores ou naquelas muito espessas, nas quais a cirurgia não é uma opção viável.
     
3. Excisão cirúrgica:
   
   • Considerada 2ª-3ª linha de tratamento;
   • Principalmente indicada para lesões recalcitrantes e queloides pedunculados;
     
   • Utilizar técnica para reduzir a tensão da cicatriz, como suturas subcutâneas e fasciais, z-plastia, retalhos;
     
   • Quando utilizada como monoterapia, há maior risco de recorrência. Recomenda-se associar com radioterapia, corticoides, com ou sem oclusão, fita de silicone, terapia de pressão, entre outros;
     
   • No caso de queloides no lóbulo da orelha, a excisão seguida de terapia de pressão tem mostrado ter alta eficácia.
     
4. Radioterapia localizada:
   • Indica após cirurgia;
   • Exemplos: irradiação por feixe de elétrons ou braquiterapia intersticial de baixa ou alta dose;
     
   • Em alguns casos, pode ser utilizada como monoterapia, especialmente em idosos ou queloides muito grandes.
     
5. Laser e luz intensa pulsada:
   • Usado em combinação com tratamento tópico ou intralesional;
   • Considerado 2ª linha antes da excisão;
     
   • Geralmente realizado a cada 4 semanas e pode ser associado à terapia intralesional ou tópica;
     
   • Exemplos: Erbium 2.940 nm, CO ₂ fracionado 10.600 nm, ND YAG 1.064 nm, diodo 980 nm, pulsed dye laser (PDL) 595 nm, luz intensa pulsada.
     
6. T erapia fotodinâmica :
   
   • Existem relatos esparsos sobre seu uso, mas é uma terapia de evidência emergente.

Algoritmo Brasileiro Proposto para Guiar o Tratamento de Queloides (ASAP):

O tratamento segue quatro etapas sequenciais.

A – Análise cuidadosa:

• Classificar a cicatriz do paciente (queloide, cicatriz hipertrófica ou atrófica) e agrupá-las, por exemplo, em:
  • Sem tratamento prévio;
  • Pós-queimadura ou pós-traumático;
    
  • Queloides recorrentes após tratamentos anteriores;
  • Cicatrizes atróficas pelo uso de corticoide intralesional.
    
• A classificação correta guiará a escolha do tratamento mais adequado.
  
• Exemplo: Para cicatrizes hipertróficas, evitar o uso de corticoide, pois pode atrofiar a lesão. Já queloides pedunculados podem ser tratados diretamente com cirurgia e radioterapia.
  

S – Suavizar as cicatrizes:

• Amolecer a cicatriz antes das injeções, utilizando curativos oclusivos de silicone ou hidrocoloide, além de roupas de compressão (malha cirúrgica), que podem diminuir o volume, o eritema e os sintomas, facilitando as injeções subsequentes;
• Esse processo pode ser necessário por 2-12 meses;
  
• Se a cicatriz resolver por completo: pular para a próxima fase (P);
  
• Se não resolver: avançar para a fase de injeções (A).
  

A – Abordagem com injeções e tecnologias:

• Injeções de Triancinolona, com ou sem antineoplásico (5-fluoruracila ou Bleomicina);
• Luz intensa pulsada pode ser ustilizada antes da injeção para reduzir a proliferação, pigmentação vascular e facilitar a difusão do material injetadoo, já que o edema transitório promove essa difusão;
  
• Pode ser necessário manter por 6-9 meses.
  

P – Tratar a pigmentação e a qualidade da pele:

• Tratar a pigmentação residual utilizando retinoides tópicos, ácido glicólico, hidroquinona, peeling químico com ácido retinoico e microagulhamento combinados;
• Cicatrizes acrômicas podem ser tratadas com psoraleno (8-metoxipsoraleno 0,5%-1%) e exposição à luz solar, começando com 3 minutos diários, 3-4x/semana, aumentando 2 minutos/semana de exposição até atingir 15 minutos;
  
• Outras opções incluem transplante autólogo de melanócitos, lipoenxertia, lasers Erbium, CO ₂ , ou luz intensa pulsada para melhorar o resultado estético;
  
• Pode ser necessário manter o tratamento por 6-9 meses.
  

Profilaxia

Medidas preventivas para evitar a formação de queloide após cirurgias, principalmente em pacientes que tem predisposição: [cms-watermark]

1. Cuidados com feridas: Assegurar uma epitelização rápida, utilizando terapia com pressão negativa, curativos adequados, medicamentos tópicos, além de antibióticos e anti-inflamatórios. [cms-watermark]
2. Cuidados com feridas suturadas: Lavar diariamente e cobrir com material não adesivo até a remoção dos pontos.
   
3. Suporte mecânico externo prolongado: Usar fita de silicone, hidrocoloide ou gel de silicone até que a cicatriz atinja a maturidade (torne-se macia, flexível e plana), o que pode levar até 3 meses após a sutura. Em casos de maior risco de queloide, prolongar o uso do suporte por 6 a 12 meses após a maturação. Tratar com corticoide tópico sem oclusão nas primeiras 2 a 3 semanas após a epitelização e continuar com corticoide sob oclusão até a cicatriz se tornar plana e macia.
   
4. Em caso de infecção da ferida: Tratar a infecção e, se houver risco de queloide, seguir as medidas mencionadas acima.
   
5. Em caso de detecção precoce de queloide: Aplicar corticoide tópico sob oclusão. Se ineficaz após 1-3 meses, associar com corticoide intralesional. [cms-watermark]