Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Classificar a doença quanto à extensão e à gravidade;
• Considerar a presença de contraindicações em medicamentos específicos, manifestações extraintestinais, comorbidades, gravidade, extensão e fatores de mau prognóstico para decidir o melhor tratamento;
• Pacientes com doença leve a moderada devem ser reavaliados em 4-8 semanas para determinar se houve resposta ao tratamento e, em caso de falha, prosseguir com associação de imunossupressor e corticoide sistêmico;
• Atualizar cartão vacinal é fundamental antes de iniciar tratamento para doenças inflamatórias intestinais;
• Pacientes que serão submetidos a tratamento com terapia biológica e/ou pequenas moléculas devem realizar exames específicos para rastreamento de infecções antes de iniciar o tratamento.

Tratamento Farmacológico – Doença Leve a Moderada

Escolha um dos esquemas conforme apresentação clínica:

Esquema A: Se proctite: Monoterapia: [cms-watermark]

• Mesalazina supositório (250 mg, 500 mg, 1 g/supositório) 1 g via retal de 12/12 ou 24/24 horas.

Esquema B: Se colite esquerda: Associação:

I. Enema de mesalazina (1 g, 3 g/frasco) 1-3 g/dia via retal de 24/24 horas.
+
II. Mesalazina (400 mg, 500 mg, 800 mg, 1.200 mg/comprimido) 2-4,8 g VO de 24/24 horas.

Esquema C: Se colite extensa: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Mesalazina (400 mg, 500 mg, 800 mg, 1.200 mg/comprimido) 2-4,8 g VO de 24/24 horas;
• Sulfassalazina (500 mg/comprimido) 2-3 g VO de 12/12 horas;
  
• Budesonida MMX (9 mg/comprimido) 9 mg VO de 24/24 horas.
  

Tratamento Farmacológico – Doença Moderada a Grave

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Doença moderada a grave ou pacientes com falha de tratamento com aminossalicilatos : Associação:

I. Prednisona (20 mg/comprimido) 1 mg/kg/dia VO, pela manhã (dose máxima: 40-60 mg/dia) com retirada gradual em desmame lento até suspensão.
+
II. Imunossupressor tiopurina.

Opções de imunossupressor tiopurina (II):

• Azatioprina (50 mg/comprimido) 2,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
• 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 1-1,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas.
  

Esquema B: Doença moderada a grave com falha ou contraindicação a tiopurinas ou pacientes corticodependentes: Associação:

I. Antagonista de TNF-alfa.
+
II. Imunossupressor (em caso de Infliximabe, particularmente).

Opções de TNF-alfa (I):
• 1 ^a linha: Infliximabe (100 mg/ampola) infundir 5 mg/kg, diluídos em 250 mL de SF 0,9% a 100 mL/hora EV, nas semanas 0, 2 e 6. Depois, infundir de 8/8 semanas;
• Adalimumabe (40 mg/ampola) 4 ampolas (160 mg) SC na semana 0, e 2 ampolas (80 mg) na semana 2. Depois, aplicar 1 ampola (40 mg) de 2/2 semanas;
  
• Golimumabe (100 mg/ampola) 2 ampolas (200 mg) SC na semana 0, e 1 ampola (100 mg) na semana 2. Depois, aplicar 1 ampola (100 mg) de 4/4 semanas.

Opções de imunossupressor (II):
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 2,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
• Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 1-1,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
  
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 15 mg VO 1x/semana + Ácido fólico 5 mg VO 1x/semana.
  

Esquema C: Monoterapia em doença moderada a grave com falha ou contraindicação a tiopurinas ou pacientes corticodependentes: Escolha uma das opções:

• Vedolizumabe (300 mg/ampola) infundir 300 mg, diluídos em 250 mL de SF 0,9% em 30 minutos EV, nas semanas 0, 2 e 6. Depois, infundir de 8/8 semanas;
• Ustequinumabe (dose de indução baseada no peso do paciente conforme descrito abaixo; 1 ampola = 130 mg/26 mL). Diluir em SF 0,9% para volume final de 250 mL e infundir EV em 1 hora:
  
  • ≤ 55 kg: 260 mg;
  • > 55-85 kg: 390 mg;
  • > 85 kg: 520 mg.

  Depois, aplicar 1 ampola de 90 mg SC de 8/8 ou 12/12 semanas.
  

• Tofacitinibe (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 12/12 horas, por 8 semanas, passando então para fase de manutenção;
  
• Upadacitinibe (45 mg/comprimido) 45 mg uma vez ao dia por 8 semanas. Para pacientes que não obtêm benefício terapêutico adequado até a semana 8, o uso de Upadacitinibe 45 mg uma vez ao dia pode ser estendido por mais 8 semanas (totalizando 16 semanas);
• Guselcumabe (100 mg/mL): 200 mg EV nas semanas 0, 4 e 8. Após esse período, as doses de manutenção são de administração subcutânea.

Orientações ao Prescritor

• Corticoides não são adequados para terapia de manutenção;
  
• Se perda de resposta a derivado 5-aminossalicilato, considerar tiopurina;
• Se perda de resposta à tiopurina, considerar início de agente biológico ou inibidor da Janus quinase;
• Se perda de resposta a anti-TNF alfa, realizar dosagem de nível sérico e anticorpos contra a droga:
  • Considerar troca de classe para antagonista de IL12/23, inibidor de Janus quinase ou otimização de dose do anti-TNF alfa, a depender dos resultados de nível sérico associados à presença ou não de autoanticorpos. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico na fase de manutenção depende da resposta terapêutica do paciente durante a fase de indução. Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Se remissão induzida por corticoide isolado: Escolha uma das opções:
• Mesalazina (400 mg, 500 mg, 800 mg, 1.200 mg/comprimido) 2-2,4 g/dia VO de 24/24 horas;
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 2,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
  
• 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 1-1,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas.
  

Esquema B: Se remissão induzida por derivado 5-aminossalicilato: Escolha uma das opções:

• Sulfassalazina (500 mg/comprimido) 1-2 g de 12/12 horas;
• Mesalazina (400 mg, 500 mg, 800 mg, 1.200 mg/comprimido) 2-2,4 g/dia VO de 24/24 horas.
  

Esquema C: Se remissão induzida por antagonista de TNF alfa : Manter a opção escolhida para indução de remissão:

I. Antagonista de TNF-alfa.
+
II. Imunossupressor (no caso do Infliximabe) .

Opções de antagonista de TNF alfa (I):
• 1 ^a opção: Infliximabe (100 mg/ampola) infundir 5 mg/kg, diluídos em 250 mL de SF 0,9% a 100 mL/hora EV de 8/8 semanas. Se perda de resposta, pode-se aumentar a dose para 10 mg/kg ou encurtar o intervalo entre doses para 6/6 ou 4/4 semanas;
• Adalimumabe (40 mg/ampola) 1 ampola (40 mg) SC de 2/2 semanas. Se perda de resposta, o intervalo pode ser encurtado para semanal;
  
• Golimumabe (100 mg/ampola) 2 ampolas (200 mg) SC na semana 0 e 1 ampola (100 mg) na semana 2. Seguido de 1 ampola (100 mg) de 4/4 semanas.

Opções de imunossupressor (II):

• Azatioprina (50 mg/comprimido) 2,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
• Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 1-1,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
  
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 15 mg VO 1x/semana + Ácido fólico 5-10 mg VO 1x/semana.

Esquema D: Se remissão induzida por Vedolizumabe: [cms-watermark]

• Vedolizumabe (300 mg/ampola) 300 mg diluídos em 250 mL de SF 0,9% EV em 30 minutos de 8/8 semanas. Se perda de resposta, o intervalo pode ser encurtado para 4/4 semanas. [cms-watermark]

Esquema E: Se remissão induzida por Ustequinumabe:

• Ustequinumabe (90 mg/ampola) 90 mg SC de 8/8 (pacientes já experimentados com outros biológicos) ou 12/12 semanas (pacientes virgens de biológico). [cms-watermark]

Esquema F: Se remissão induzida por Tofacitinibe: [cms-watermark]

• Tofacitinibe (5 mg/comprimido) 5 mg VO de 12/12 horas. Pode ser considerada a manutenção com dose de 10 mg VO de 12/12 horas em pacientes graves. [cms-watermark]

Esquema G: Se remissão induzida por Ciclosporina: Escolha uma das opções:
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 2,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
• 6-mercaptopurina (50 mg/comprimido) 1-1,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
• Vedolizumabe (300 mg/ampola) infundir 300 mg, diluídos em 250 mL de SF 0,9% em 30 minutos EV, nas semanas 0, 2 e 6. Depois, infundir de 8/8 semanas.
  

Esquema H: Se remissão induzida por Upadacitinibe:

• Upadacitinibe (15 mg/comprimido; 30 mg/comprimido) 15 mg ou 30 mg VO uma vez ao dia, com base na condição clínica e individual do paciente;
  • A dose de 30 mg VO uma vez ao dia pode ser apropriada para pacientes com alta carga de doença ou que requerem tratamento de indução por 16 semanas;
  • A dose de 30 mg VO uma vez ao dia pode ser apropriada para pacientes que não apresentaram benefício terapêutico adequado com 15 mg uma vez ao dia;
    
  • A menor dose eficaz para manutenção deve ser utilizada.

Esquema I: Se remissão induzida por Goselcumabe:

• Guselcumabe (100 mg/mL): 100 mg SC 8 semanas após a terceira dose de indução e depois a cada 8 semanas OU 200 mg SC 4 semanas após a terceira dose de indução e depois a cada 4 semanas.

Orientações ao Prescritor

• Internação e avaliação por equipe multidisciplinar composta por gastroenterologista e coloproctologista:
  • Pacientes com diarreia sanguinolenta ≥ 6x/dia e sinais de toxicidade sistêmica;
  • Sinais de toxicidade sistêmica: Pulso > 90 bpm, temperatura > 37,8°C, hemoglobina < 10,5 g/dL, VHS > 30 mm/hora ou PCR > 30 mg/L. [cms-watermark]
• Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base;
• Excluir infecção por Clostridioides difficile e citomegalovírus;
• Avaliar necessidade de colectomia.

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero;

2. Hidratação venosa : SF 0,9% (500 mL) + SG 50% (40 mL) 1 mL/kg/hora EV de 24/24 horas:

• Aumentar ou reduzir volume, conforme estado de hidratação.

Tratamento Farmacológico – Corticoterapia

1. Hidrocortisona 100 mg EV a cada 6 a 8 horas, diluídos em 100 mL de SF 0,9%. Correr em 30 minutos: [cms-watermark]

• Se melhora: descalonar com P rednisona 1 mg/kg/dia (dose máxima: 40-60 mg/dia) VO após 7-10 dias de tratamento venoso, com desmame lento e progressivo. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Indução de Remissão

Caso não haja melhora do quadro após 3 dias de Hidrocortisona, deve-se instituir terapia de resgate com imunossupressor ou imunobiológico. Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Pacientes virgens de imunossupressores: Escolha uma das opções:

• Ciclosporina 2-4 mg/kg/dia EV contínuo por 7 dias (ajustar visando a [cms-watermark] nível sérico de 200-400 ng/mL). Reduzir, então, para 6-8 mg/kg/dia VO fracionada de 12/12 horas;
• Infliximabe (100 mg/ampola) infundir 5-10 mg/kg, diluídos em 250 mL de SF 0,9% a 100 mL/hora EV, nas semanas 0, 2 e 6. Depois, infundir de 8/8 semanas;
  
• Tofacitinibe (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 8/8 horas por 7 dias. Depois, reduzir para 10 mg VO de 12/12 horas;
• Upadacitinibe (45 mg/comprimido) 45 mg VO 24/24 horas até 8 semanas.
  

Esquema B: Pacientes com falha à imunossupressão prévia:

• Infliximabe (100 mg/ampola) infundir 5-10 mg/kg, diluídos em 250 mL de SF 0,9% a 100 mL/hora EV, nas semanas 0, 2 e 6. Depois, infundir de 8/8 semanas;
• Tofacitinibe (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 8/8 horas por 7 dias. Depois, reduzir para 10 mg VO de 12/12 horas;
  
• Upadacitinibe (45 mg/comprimido) 45 mg VO 24/24 horas até 8 semanas;
  

Tratamento Farmacológico – Manutenção

Escolha um dos esquemas para manutenção, de acordo com o fármaco utilizado na indução de remissão:

Esquema A: Se feita indução com Ciclosporina: Associar uma opção:
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 2,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
• Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 1-1,5 mg/kg/dia de 24/24 horas;
  
• Vedolizumabe (300 mg/ampola) infundir 300 mg, diluídos em 250 mL de SF 0,9% em 30 minutos EV, nas semanas 0, 2 e 6. Depois, infundir de 8/8 semanas.

Esquema B: Se feita indução com Infliximabe, manter Infliximabe e associar imunossupressor: Escolha uma das opções:
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 2,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas;
• Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 1-1,5 mg/kg/dia de 24/24 horas;
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 15 mg VO 1x/semana + Ácido fólico 5-10 mg VO 1x/semana.
  

Esquema C: Se feita indução com Tofacitinibe ou Upadacitinibe, manter Tofacitinibe ou Upadacitinibe:

• Tofacitinibe (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 12/12 horas;
• Upadacitinibe (15 mg/comprimido; 30 mg/comprimido) 15 mg ou 30 mg VO 24/24 horas.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre > 37,8°C. Escolha uma das opções:

• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica (500 mg, 1 g/comprimido) 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol (500 mg/comprimido, 750 mg/comprimido) 500-750 mg VO até de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:

• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas;
  
• Ondansetrona (4 mg/2mL; 8 mg/4 mL) 4-8 mg EV de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:

• Omeprazol (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas, pela manhã.
  

4. Prevenção de TVP: Escolha uma das opções:

• Enoxaparina (40 mg/ampola) 40 mg SC de 24/24 horas;
• Heparina sódica (5.000 unidades/0,25 mL) 5.000 unidades de 12/12 horas.