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Síndrome Coronariana com Supra de ST

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Em caso de trombólise, na sala de emergência, realizar apenas Clopidogrel dentre os inibidores de P2Y12;
  • Após 48 horas, a troca por Ticagrelor demonstrou-se segura em relação a sangramentos.

Dieta e Hidratação

  1. Jejum até ICP. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% ou Glicofisiológico 0,5-1 mL/kg/hora. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

    1. Analgesia: Escolha ou combine as opções conforme nível de dor:
  • Dipirona (500 mg/mL, 2 mL/ampola) 1 g EV de 6/6 horas;
  • Morfina (10 mg/1 mL) 10 mg + AD 9 mL (concentração: 1 mg/mL). Administrar 2-5 mg EV prontamente. Pode-se repetir a cada 5 minutos ou conforme necessário.
    2. Antiagregante plaquetário:
  • Ácido acetilsalicí­lico (81, 100, 325 mg/comprimido) 150-325 mg VO mastigado ; usual 200 mg. Manter dose de manutenção de 75-100 mg VO de 24/24 horas indefinidamente. [cms-watermark]
    3. Dupla antiagregação: Escolha uma das opções:
  • Clopidogrel (75 mg/comprimido) Dose de ataque: 300-600 mg VO; se fibrinólise: fazer 300 mg se < 75 anos e 75 mg se ≥ 75 anos; 600 mg VO quando a terapia de reperfusão for a angioplastia; Dose de manutenção: 75 mg VO de 24/24 horas (manter por, no mínimo, 30 dias).
  • Prasugrel (5 mg/comprimido) Dose de ataque: 60 mg VO prontamente. Evitar em < 60 kg e em > 75 anos e NÃO fazer se passado de AIT/AVE. Manter dose de manutenção de 10 mg VO de 24/24 horas (dose reduzida de 5 mg 24/24 horas se idade >75 anos ou peso < 60 kg).
  • Ticagrelor (90 mg/comprimido) Dose de ataque: 180 mg VO prontamente. Manter dose de manutenção de 90 mg VO de 12/12 horas.
    4. Vasodilatador coronariano: Evitar uso em infarto de VD e pacientes que tenham feito uso de Inibidores da fosfodiesterase-5 (Sildenafila, Tadalafila). [cms-watermark] Escolha uma das opções:
  • Mononitrato de isossorbida 5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;
  • Dinitrato de isossorbida 2,5-5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;
  • Nitroglicerina (50 mg/10 mL) 50 mg + SG 5% 240 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 5-10 microgramas/minuto (1,5-3 mL/hora), podendo aumentar em 10 microgramas/minuto até obter efeito desejado ou provocar hipotensão ou cefaleia. Dose máxima: 60 mL/hora, titular conforme resposta álgica.
    5. Betabloqueadores: Iniciar dose baixa. Escolha uma das opções (manter uso contínuo após alta):
  • Metoprolol 5 mg (1 ampola) EV de 5/5 minutos, até dose máxima de 15 mg (monitorar PA a cada dose);
  • Metoprolol 25-100 mg VO de 24/24 horas;
  • Propranolol 10-80 mg VO de 12/12 ou 8/8 horas;
  • Atenolol 25-100 mg VO de 12/12 horas;
  • Bisoprolol 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
  • Carvedilol 3,125-25 mg VO de 12/12 horas;
  • Observação! Reserva-se o uso de betabloqueador venoso para casos de taquicardia e hipertensão apenas;
  • Contraindicações ao uso de betabloqueadores: Frequência cardíaca < 60 bpm; pressão sistólica < 100 mmHg; intervalo PR > 0,24 s; BAV de 2 o ou 3 o graus; asma ou DPOC não compensadas; doença vascular periférica grave; classe Killip ≥ II;
  • Fazer ou não betabloqueador na chegada de um paciente com SCA? [cms-watermark]
    6. Anticoagulação: Escolha uma das opções:
  • Enoxaparina 30 mg EV em bólus + 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Se ≥ 75 anos: 0,75 mg/kg, e não fazer bólus; se ClCr < 30 mL/minuto: 1 mg/kg de 24/24 horas. Manter na internação por até 8 dias ou até a angioplastia;
  • Heparina não fracionada (25.000 unidades/5 mL) + SG 5% 500 mL (concentração: 50 unidades/mL). Dose inicial: 60 unidades/kg (máximo 4.000 UI). Seguido de 12 unidades/kg/hora - máximo 1.000 UI/h (manter PTTa entre 1,5-2,0 vezes o valor de referência). Manter por 48 horas;
  • Fondaparinux (1,5 mg/0,3 mL) 2,5 mg SC de 24/24 horas, até 8 dias; contraindicado em pacientes candidatos à ICP primária por maior trombose de stent .
    7. Estatinas de alta potência: Escolha uma das opções:
  • Atorvastatina 40-80 mg VO de 24/24 horas;
  • Rosuvastatina 20-40 mg VO de 24/24 horas;
    8. Trombólise: Realizar em até 10 minutos após a impossibilidade de angioplastia e a escolha do método. Escolha uma das opções:
  • Alteplase (tPA) 15 mg EV (dose de ataque em bólus 1-2 minutos) + 0,75 mg/kg durante 30 minutos (máximo de 50 mg) + 0,50 mg/kg durante 60 minutos (máximo de 35 mg);
  • Agente de escolha na trombólise pré-hospitalar: [cms-watermark] Tenecteplase (TNK-tPA) dose única, segundo peso EV em bólus:
    • < 60 kg: 30 mg;
    • 60-69,9 kg: 35 mg;
    • 70-79,9 kg: 40 mg;
    • 80-89,9 kg: 45 mg;
    • ≥ 90 kg: 50 mg;
  • Aferir PA de 15/15 minutos durante infusão do trombolítico e notificar plantonista se > 180 x 110 mmHg. Depois, aferir a cada 30 minutos, durante 6 horas, e a cada hora no restante do dia;
  • Suspeitar de que complicou com hemorragia intracraniana se houver deterioração neurológia súbita, rebaixamento do nível de consciência, cefaleia, náusea/vômito ou aumento súbito da pressão arterial → Parar infusão do fibrinolítico e levar para TC de crânio de emergência. [cms-watermark]
    9. IECA ou BRA: Considerar em todos os pacientes com infarto e prescrever para todos os que apresentam disfunção ventricular esquerda, hipertensão ou diabetes mellitus. Escolha uma das opções:
  • Captopril 6,25-50 mg VO de 8/8 horas;
  • Enalapril 2,5-20 mg VO de 12/12 horas;
  • Lisinopril 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
  • Losartana 25-50 mg VO de 12/12 horas;
  • Valsartana (40 mg/comprimido) 80-320 mg VO de 24/24 horas;
  • Candesartana (8 mg/comprimido) 4-8 mg VO de 24/24 horas;
  • Telmisartana 40-80 mg VO de 24/24 horas.
    10. Antagonista mineralocorticoide: Indicado para pacientes com clínica de IC, FEVE ≤ 40% ou diabéticos que já estejam recebendo betabloqueador e IECA/BRA (I/A). Contraindicado se Creatinina > 2,0 mg/dL em mulheres e > 2,5 mg/dL em homens ou hipercalemia: Escolha umas das opções:
  • Eplerenona 25-50 mg VO 24/24 horas;
  • Espironolactona 25-50 mg VO 24/24 horas.

Tratamento Não Farmacológico

  1. Angioplastia primária, o mais rápido possível, se disponível em até 120 minutos. Caso contrário, proceder trombólise. Não esperar marcadores de necrose miocárdica para a terapia de reperfusão. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

    Medidas de suporte: [cms-watermark]
  1. Repouso no leito nas primeiras 12-24 horas; [cms-watermark]
  2. Monitorização cardí­aca contí­nua com desfibrilador e oximetria de pulso;
  3. Oxigênio cateter/máscara/VNI (se hipoxemia - SatO 2 < 90%). [cms-watermark]