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Síndrome Coronariana sem Supra de ST

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Antiagregação plaquetária: [cms-watermark]
  • Associar Ácido acetilsalicílico com outra opção para antiagregação plaquetária: [cms-watermark]
    • Preferência ao Ticagrelor ou Prasugrel sempre que possível. [cms-watermark]
  • Se cateterismo em < 24 horas, preferir fazer o inibidor P2Y12 somente na sala de hemodinâmica;
  • Manter o uso de DAPT por 12 meses, se baixo risco de sangramento (1, 3 e 12 meses para risco muito alto, alto e baixo, respectivamente). [cms-watermark]
    Demais terapêuticas:
  • Vasodilatadores coronarianos: Evitar uso se infarto de VD, pacientes que tenham feito uso de inibidores da fosfodiesterase 5 (nas últimas 24 horas para Sildenafila e 48 horas para Tadalafila) e quando há alto risco de choque cardiogênico (FC > 110 bpm, idade > 70 anos e/ou PAS < 120 mmHg);
  • Betabloqueadores: Evitar uso se infarto de VD, quando há alto risco de choque cardiogênico (FC > 110 bpm, idade > 70 anos e/ou PAS < 120 mmHg), uso de cocaína ou angina vasoespástica:
    • Preferir em pacientes que evoluam para insuficiência cardí­aca: C arvedilol, Bisoprolol, Succinato de metoprolol.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero até definição diagnóstica e estratégia invasiva. [cms-watermark]
  2. SG 5% ou Soro glicofisiológico 1.000 mL 12/12 horas ou 0,5 mL/kg/hora se paciente com insuficiência cardíaca.

Tratamento Farmacológico

Escolha uma das classes ou associe-as conforme necessidade clínica e "Orientações ao Prescritor".

    Classe A: Analgésicos: Escolha uma das opções ou combine-as de acordo com o quadro clínico:
  • Dipirona (500 mg/mL - ampola com 2 mL) 1 g EV de 6/6 horas (pouco efetivo para angina);
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas (pouco efetivo para angina);
  • Morfina (10 mg/1 mL) 10 mg + AD 9 mL (concentração: 1 mg/mL). Administrar 2-5 mg EV agora. Pode-se repetir a cada 3-5 minutos ou conforme necessário:
    • Utilizar apenas nos casos em que a dor é refratária a outras terapias (risco de depressão respiratória e rebaixamento do nível de consciência, reduz a motilidade gastrointestinal e pode diminuir a absorção dos antiplaquetários). [cms-watermark]
    Classe B: Vasodilatadores coronarianos (antianginosos). Manter até melhora da dor: Escolha umas das opções: [cms-watermark]
  • Mononitrato de isossorbida 5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;
  • Dinitrato de isossorbida 2,5-5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;
  • Nitroglicerina (50 mg/10 mL) 50 mg + SG 5% 240 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial de 5-10 microgramas/minuto (1,5-3 mL/hora), podendo aumentar em 10 microgramas/minuto, até analgesia ou provocar efeitos indesejados (hipotensão e cefaleia). Dose máxima: 60 mL/hora.
    Classe C: Betabloqueadores (uso contínuo): Escolha uma das opções:
  • Metoprolol 5 mg (1 ampola) EV de 5/5 minutos até dose máxima de 15 mg (monitorar PA a cada dose);
  • Metoprolol 25-100 mg VO de 24/24 horas;
  • Bisoprolol 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
  • Carvedilol 3,125-25 mg VO de 12/12 horas.

Classe D: Antiagregação plaquetária:

I. Ácido acetilsalicílico.
+
II. Inibidor de P2Y12.

    Doses de Ácido acetilsalicí­lico (81, 100, 325 mg/comprimido) conforme etapa do tratamento (I):
  • Dose de ataque: 150-300 mg VO, mastigado ; [cms-watermark]
  • Dose de manutenção: 81-100 mg VO de 24/24 horas. [cms-watermark]
    Opções de inibidores de P2Y12 (II):
  • Clopidogrel (75 mg/comprimido): [cms-watermark]
    • Dose de ataque: 300-600 mg VO, independentemente da idade;
    • Dose de manutenção: 75 mg/dia VO. Manter monoterapia após 1 mês de DAPT se risco hemorrágico muito alto.
  • Prasugrel (5 mg/comprimido):
    • Dose de ataque: 60 mg VO; [cms-watermark]
    • Dose de manutenção: 10 mg VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
    • Atenção! Contraindicado, se antecedente de AIT/AVE e pacientes sem anatomia coronariana conhecida. Evitar, se peso < 60 kg e idade > 75 anos de idade (se for usar reduzir dose para 5 mg 1x ao dia). É o inibidor de P2Y12 preferível após a coronariografia. [cms-watermark]
  • Ticagrelor (90 mg/comprimido):
    • Dose de ataque: 180 mg VO;
    • Dose de manutenção: 90 mg VO de 12/12 horas;
    • Droga preferível para pacientes em que não se pretende realizar coronariografia em curto espaço de tempo.
    Classe E: Estatinas potentes. Fazer dose de ataque e após manter doses de manutenção de forma contínua: Escolha uma das opções:
  • Atorvastatina (10-40-80 mg/comprimido) 40-80 mg VO de 24/24 horas, à noite;
  • Sinvastatina (20 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas, à noite:
    • Torna-se opção potente se associada ao Ezetimibe 10 mg.
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  • Rosuvastatina (5-10-20 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas, à noite.
    Classe F: Anticoagulação plena: Escolha uma das opções:
  • Enoxaparina 30 mg ou 0,5 mg/kg EV em bólus + 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Manter até 8 dias de internação, até o cateterismo ou até a alta hospitalar, o que vier primeiro:
    • Se ≥ 75 anos de idade: 0,75 mg/kg e não fazer bólus; [cms-watermark]
    • Se ClCr < 30 mL/minuto: 1 mg/kg de 24/24 horas;
    • Não utilizar se clearance < 15 mL/minuto/1,73 m²;
    • Dosar fator anti-Xa se clearance 15-30, gestantes e obesos (100-150 kg);
    • Na ausência de contraindicações, preferir a HBP em relação as outras.
  • HNF (25.000 unidades/5 mL) + SG 5% 500 mL (concentração: 50 unidades/mL). Dose inicial de 60 unidades/kg, seguido de 12 unidades/kg/hora (manter PTTa entre 1,5-2,0x valor de referência);
  • Fondaparinux (1,5 mg/0,3 mL) 2,5 mg SC de 24/24 horas, até 8 dias. Preferir se alto risco hemorrágico:
    • Não utilizar se clearance < 20 mL/minuto/1,73 m². [cms-watermark]
  • Atenção! Deve-se evitar o crossove r entre heparinas.
  • Opções de inibidores diretos (DOAC): [cms-watermark]
    • Rivaroxabana 20 mg 24/24 horas após o jantar (15 mg 24/24 horas se ClCr 15-50 mL/minuto; contraindicado se ClCr < 15 mL/minuto); [cms-watermark]
    • Apixabana 5 mg 12/12 horas (2,5 mg 12/12 horas se 2 ou mais das características: idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg ou creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL; contraindicado, se creatinina sérica > 2,5 mg/dL ou ClCr < 25 mL/minuto); [cms-watermark]
    • Dabigatrana 150 mg 12/12 horas (75 mg 12/12 horas se ClCr 15-30 mL/minuto; contraindicado, se ClCr < 15 mL/minuto); [cms-watermark]
    • Edoxabana 60 mg 24/24 horas (30 mg 24/24 horas se ClCr 15-50 mL/minuto; contraindicado, se ClCr < 15 mL/minuto); [cms-watermark]
    • Atenção! Apenas a Dabigatrana possui antídoto reversor, o Idarucizumab. [cms-watermark]
    Classe G: IECA ou BRA: Considerar em todos os pacientes com infarto e prescrever para todos os que apresentam disfunção ventricular esquerda, hipertensão ou diabetes mellitus: Escolha uma das opções:
  • Enalapril (5 mg/comprimido) 2,5-20 mg VO de 12/12 horas;
  • Lisinopril (5 mg/comprimido) 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
  • Ramipril (5 mg/comprimido) 2,5-5 mg VO de 24/24 horas;
  • Perindopril (5 mg/comprimido) 5-10 mg VO de 24-24 horas;
  • Losartana (50 mg/comprimido) 12,5-50 mg VO de 12/12 horas;
  • Valsartana (40 mg/comprimido) 80-160 mg VO de 24/24 horas;
  • Candesartana (8 mg/comprimido) 4-8 mg 1 comprimido VO de 24/24 horas;
  • Telmisartana 40-80 mg VO de 24/24 horas (começar com dose baixa);

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésicos e antitérmicos: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas;
  • Ondansetrona (2 mg/mL) 4 a 8 mg EV de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã; possível interação com Clopidogrel;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

  1. Monitorização cardí­aca contí­nua e oximetria de pulso. [cms-watermark]
  2. O 2 cateter, máscara ou VNI a depender da clínica: se hipoxemia - SAT O 2 < 90% ou desconforto respiratório.