Orientações ao Prescritor

Dolutegravir (DTG):

• Deve ser ingerido com alimentos;
• Fenitoína, Fenobarbital, Oxicarbamazepina e Carbamazepina não são indicados para o uso concomitante de DTG. Os pacientes devem ser avaliados quanto à possibilidade de troca dessas medicações, a fim de viabilizar o uso do DTG;
• Aumenta a concentração plasmática da Metformina. Para manter o controle glicêmico, um ajuste na dose da Metformina pode ser necessário.
  

Tenofovir (TDF) e Abacavir (ABC):

• O TDF é contraindicado como terapia inicial em pacientes com disfunção renal preexistente, TFGe < 60 mL/minuto ou insuficiência renal. Se usado, o ajuste de dose deve ser feito quando TFGe < 50 mL/minuto;
• Uso com precaução em pacientes com osteoporose/osteopenia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) não controladas;
  
• O ABC deve ser usado com precaução em pessoas com alto risco cardiovascular (escore de Framingham > 20%).
  

Terapia Antirretroviral

Escolha um dos esquemas.

Esquema A: Terapia empírica inicial para adultos em início do tratamento: Associação :

I. Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) .
+
II. Dolutegravir (DTG) 50 mg VO de 24/24 horas.

Opções para TDF + 3TC (I):

• TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg) 1 comprimido VO 1x/dia;
• TDF 300 mg 1 comprimido VO 1x/dia + 3TC 150 mg 2 comprimidos VO 1x/dia.

Esquema B: Intolerância ou contraindicação ao DTG: Associação:

I. Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC)
+
II. Efavirenz (EFZ) 600 mg VO 1x/dia.

Opções para TDF + 3TC (I): [cms-watermark]

• TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg) 1 comprimido VO 1x/dia; [cms-watermark]
• TDF 300 mg 1 comprimido VO 1x/dia + 3TC 150 mg 2 comprimidos VO 1x/dia. [cms-watermark]
  

Esquema C: Contraindicação ao TDF: Associação:

I. Lamivudina (3TC) (150 mg/comprimido) 2 comprimidos VO 1x/dia.
+
II. Dolutegravir (DTG ) (50 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia.
+
III. Terceira droga em substituição ao TDF. [cms-watermark] [cms-watermark]

Opções de terceira droga em substituição ao TDF (III): [cms-watermark]

• Se teste HLA-B*5701 negativo: Substituir TDF por Abacavir (ABC) 300 mg VO de 12/12 horas; [cms-watermark]
• Se teste HLA-B*5701 positivo, o qual indica alta probabilidade de reação de hipersensibilidade ou intolerância ao ABC: Substituir o TDF por Zidovudina (AZT) 300 mg VO de 12/12 horas. [cms-watermark]
  

Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• Para pacientes com quadro de meningite tuberculosa e com contagem de linfócitos T CD4+ < 50 células/mm³ ou com indícios de imunodeficiência avançada, deve-se:
  • Primeiro, iniciar tratamento anti-TB;
  • A partir de 2 semanas do início do tratamento para TB, iniciar a TARV.
    
• Nos outros pacientes com TB meníngea e sem sinais de imunodeficiência , a TARV deve ser iniciada entre a 4ª e a 6 ^a semana de tratamento anti-TB, podendo estender o início para até 8 semanas;
  
• Para pacientes infectados com TB-HIV, deve-se solicitar a genotipagem.
  
  • Esquema inicial preferencial sem critérios de gravidade: TDF/3TC/DTG (50 mg 12/12 horas).

Tratamento:

• Deve-se usar DTG 50 mg 2x/dia durante todo o período de tratamento e 15 dias após o término do tratamento da TB. Após esse período, a dose do DTG deve voltar a ser 1x/dia;
• Para pessoas com experiência ARV prévia, especialmente aquelas com falha documentada, o esquema ARV deve respeitar as regras de TARV de resgate;
  
  • Caso um inibidor de protease seja necessário, a Rifampicina deve ser substituída pela Rifabutina.
• TDF/3TC + EFV: Esquema alternativo ou em casos de contraindicação ao DTG. Após o término do tratamento para TB, reavaliar a troca de Efavirenz para Dolutegravir;
  
• TDF/3TC + RAL: Apenas em casos de contraindicação ao DTG.
  

Medicações:

• TDF é contraindicado como terapia inicial em pacientes com disfunção renal preexistente, TFGe < 60 mL/minuto ou insuficiência renal;
  • Se usado, o ajuste de dose deve ser feito quando TFGe < 50 mL/minuto;
  • Uso com precaução em pacientes com osteoporose/osteopenia, HAS e DM não controladas.
    
• O ABC deve ser usado com precaução em pessoas com alto risco cardiovascular (escore de Framingham > 20%).
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas.

Esquema A: Coinfecção TB-HIV: Associação :

I. Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) .
+
II. Dolutegravir (DTG) ( 50 mg/comprimido) 1 comprimido VO de 12/12 horas.

Opções para TDF + 3TC (I):

• TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg) 1 comprimido VO 1x/dia;
• TDF 300 mg 1 comprimido VO 1x/dia + 3TC 150 mg 2 comprimidos VO 1x/dia.

Observação! Após o término de tratamento anti-TB, manter Dolutegravir 2x/dia por 15 dias e depois reduzir a dose para 1x/dia;

• Na impossibilidade de realização do exame de genotipagem pré-tratamento, ou se o resultado da genotipagem não for disponibilizado em até 2 semanas, deve ser indicado o esquema alternativo preferencial com DTG, conforme abaixo.

Esquema B: Coinfecção TB-HIV, esquema alternativo (1ª opção): Associação:

I. Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) .
+
II. Efavirenz (EFZ) 600 mg VO 1x/dia. [cms-watermark]

Opções para TDF + 3TC (I): [cms-watermark]

• TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg) 1 comprimido VO 1x/dia; [cms-watermark]
• TDF 300 mg 1 comprimido VO 1x/dia + 3TC 150 mg 2 comprimidos VO 1x/dia. [cms-watermark]
  

Esquema C: Coinfecção TB-HIV, esquema alternativo (2ª opção): Associação:
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I. Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) .
+
II. Raltegravir (RAL) 400 mg VO de 12/12 horas.

Opções para TDF + 3TC (I): [cms-watermark]

• TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg) 1 comprimido VO 1x/dia; [cms-watermark]
• TDF 300 mg 1 comprimido VO 1x/dia + 3TC 150 mg 2 comprimidos VO 1x/dia. [cms-watermark]
  

• Observação! Apenas em casos de contraindicação ao DTG. Após o término de tratamento anti-TB, avaliar a troca de Raltegravir por Dolutegravir (substituição em até 3 meses). [cms-watermark]

Esquema D: Contraindicação do TDF: Associação:
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I. Lamivudina (3TC) 2 comprimidos de 150 mg VO 1x/dia.
+
II. Dolutegravir (DTG) (1 comprimido de 50 mg VO 1x/dia.
+
III. Terceira droga em substituição ao TDF.

Opções de terceira droga em substituição ao TDF (III): [cms-watermark]

• Se teste HLA-B*5701 negativo: Substituir TDF por Abacavir (ABC) 300 mg VO de 12/12 horas; [cms-watermark]
• Se teste HLA-B*5701 positivo, o qual indica alta probabilidade de reação de hipersensibilidade ou intolerância ao ABC: Substituir o TDF por Zidovudina (AZT) 300 mg VO de 12/12 horas. [cms-watermark]